Aus Fehlern lernen - Profis aus Pflege und Medizin berichten
Aktionsbündnis Patientensicherheit und Bundesärztekammer stellen neue Broschüre vor
Redaktion Via medici online (roul)
Am 28. Februar hat die Bundesärztekammer auf einer Pressekonferenz die Broschüre "Aus Fehlern lernen" vorgestellt, die in Zusammenarbeit mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit entstanden ist. Mit dieser Aktion soll weiterhin konsequent der Weg verfolgt werden, Behandlungsfehler nicht zu vertuschen, sondern mit Hilfe von Fehlermeldesystemen Ursachen zu analysieren und Sicherheitslücken zu beseitigen.
Übersicht
| Profis aus Pflege und Medizin berichten |  hoch |
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Die Broschüre steht
als Download zur Verfügung
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17 Autorinnen und Autoren aus Gesundheitsberufen schildern in der Broschüre persönliche Erlebnisse, Situationen, in denen ihnen Fehler unterlaufen sind. Sie reflekieren darüber, was sie daraus gelernt haben und wie sich der Fehler hätte vermeiden lassen können.
"Mein Fehler war, dass ich meinen eigenen Erfolg zeigen wollte und den Willen der eigenen Patientin missachtet habe.", sagt zum Beispiel kein geringerer als Prof. Peter Sawicki, Internist und heute Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen in Köln.
"Ich hätte nicht immer denselben diensthabenden Arzt anrufen sollen, der ja doch nicht kam.", sagt Professorin Christel Bienstein, Krannkenschwester und Diplompädagogin, heute Leiterin des Instituts für Pflegewissenschaften der Uni Witten/Herdecke. Alle Autoren schildern ihren persönlichen Fall, der zu unnötigen Operationen, manchmal bis hin zum Tod des Patienten geführt hat.
Meistens führen viele kleine Fehler und Sicherheitslücken im System erst dazu, dass irgendwann ein Fehler auftritt, der nicht mehr gutzumachende Folgen nach sich zieht. Um solche eher seltenen Ereignisse zu verhindern, ist es nötig, über Fehler zu sprechen und sie zu analysieren. Zwei Fehleranalysen sind in dieser Broschüre enthalten. Auch anonyme Fehlermeldesysteme sollen dazu beitragen, Behandlungsabläufe zu optimieren und Schwachstellen zu entdecken.
| Die Fehler liegen lange zurück | hoch |
Einen Beitrag zu mehr Offenheit wird vielleicht diese Veröffentlichung des Aktionsbündnis Patientensicherheit leisten. Die Fehler der Autoren liegen meist mehr als 30 Jahre zurück - sie müssen also nicht befürchten, dass sich noch jemand daran erinnert, geschweige denn, dass ihnen noch persönliche Konsequenzen drohen könnten.
Dennoch: auch das Zurückerinnern an die Situation vor vielen Jahren wird den Autoren einen Schauer über den Rücken gejagt haben - und sich so öffentlich zu einem Fehler zu bekennen, wird auch ihnen schwer gefallen sein. Vielleicht helfen die Beiträge jungen Kolleginnen und Kollegen, früher den fachlichen Rat eines dienstälteren Kollegen einzuholen, wenn sie unsicher sind. Oder doch konsequent auf die eigene innere Stimme zu hören, wenn sie sich meldet - auch wenn das der hektische Klinikalltag in diesem Moment eigentlich nicht zulässt. Vielleicht traut sich eine Pflegekraft oder ein ärztlicher Neueinsteiger mit diesem Wissen eher, rechtzeitig auf Miss-Stände aufmerksam zu machen, die zu Fehlern führen könnten. Wenn das geschieht, wäre ein wichtiges Ziel dieser Aktion erreicht.
| Die Broschüre im Internet | hoch |
"Es soll das Bewusstsein gestärkt werden, dass Fehler - auch in der Medizin - nicht in jedem Fall vermeidbar sind und deshalb das Augenmerk auf der Ursachenanalyse und auf Maßnahmen zur prospektiven Fehlervermeidung liegen muss.", sagte Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer, auf der Pressekonferenz anlässlich der Vorstellung der Broschüre. Die Frage, die sich stelle, sei nicht "Wer ist schuld" sondern "Was war schuld". Insgesamt trage die Ärzteschaft schon seit vielen Jahren mit unterschiedlichen Maßnahmen dazu bei, dass Fehler aufgedeckt und Maßnahmen ergriffen würden, diese zu vermeiden.
Hier ist die Broschüre als pdf-Datei erhältlich:
 Broschüre Aus Fehlern lernen
www.aok-patientensicherheit.de
Aktionsbündnis Patientensicherheit
| Weitere Artikel zum ärztlichen Fehlermanagement | hoch |
| Interview ärztliches Fehlermanagement |
Mit medizinischen Misserfolgen umzugehen ist nicht einfach. Noch schwieriger wird es, wenn ein ärztlicher Fehler dahintersteckt. Seit mehreren Jahren erfährt das Thema "Umgang mit Fehlern" in der ärztlichen Öffentlichkeit in Deutschland eine Renaissance. Interview mit dem Berliner Ärztekammerpräsidenten Dr. Günther Jonitz:
| Studie zum Umgang mit Behandlungsfehlern |
"Die meisten Menschen haben Verständnis dafür, dass Fehler passieren!", sagt Dr.Schwappach, Gesundheitsökonom der Uni Witten. Wichtig ist nur, dass mit dieser Situation richtig umgegangen wird. Das heißt, wenn mit ihnen darüber gesprochen wird und wenn dieser Fehler oder das Ereignis offen gelegt wird. Der Gesundheitsökonom wies seine These in einer Studie nach.
Interview mit Dr. Schwappach>>
Die Studie über den Umgang mit Fehlern>>
| Fehlererfassungssystem an der Rostocker Uniklinik |
In der Uniklinik Rostock wurde ein System zur Erfassung von Beinahefehlern eingerichtet. Via medici online sprach mit dem mitverantwortlichen Oberarzt Priv.-Doz. Dr. Dierk Vagts.
| Rechtliche Fragen im ärztlichen Berufsalltag |
Das Dossier Arztrecht beinhaltet eine Artikelserie, die von 2005 bis 2007 in Via medici erschienen ist. Sie widmet sich rechtlichen Fragen der studentischen und ärztlichen Arbeit im Krankenhaus. Themen sind z.B.
| | • | die ärztliche Schweigepflicht |
| | • | ärztliches Handeln am Lebensende |
| | • | Rechte und Pflichten als Student |
und einige Themen mehr. Wie Sie das Dossier für 5 € kaufen können, erfahren Sie unter folgendem Link. Via medici-Abonnenten erhalten den Download umsonst:
Absolut empfehlenswert! Von Anne Roskothen
Guten Abend. Ich bin Kinderkrankenschwester und beziehe die "Via medici" und den Newsletter. Heute Abend bin ich auf den Artikel "Profis aus Pflege und Medizin berichten" und die verlinkte Broschüre "Aus Fehlern lernen" aufmerksam geworden und habe sie sofort komplett gelesen. Ich bin sehr beeindruckt!
Nachdenklich geworden, habe ich meinen Arbeits"alltag" genauer betrachtet. Es gibt so viele Handlungen, fernab vom Patienten, die bei Unachtsamkeit und/oder Eile potentiell gefährlich werden könnten, sei es das Mischen von Infusionslösungen unter dem LaminarAirflow oder das Vorschreiben der Kurvenblätter und somit Übertragen der aktuellen Medikation (und Dosis) für den nächsten Tag. Es ist wichtig sich dessen bewusst zu sein/werden. Der Artikel wird mich auf jeden Fall nachhaltig beschäftigen. Der Umgang mit Fehlern oder "Beinahe-Fehlern" sollte sowohl in Ausbildung, Studium und im Kollegenkreis thematisiert werden! Man kann nur daraus Lernen, wenn das was geschehen ist/hätte geschehen können OFFEN AUSGESPROCHEN wird. Mit freundlichen Grüßen.
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Medizinstudium
