Als Praxisvertreter nach Frankreich

Dr. med. Wolfgang B. Lindemann

Was tun nach der Assistenzarztzeit? Ich war als Erasmus-Student für das zweite und dritte PJ-Tertial nach Straßburg gekommen und hatte dann dort jeweils ein halbes Jahr als Arzt im Praktikum in der Schlafmedizin, der klinischen Neurologie und der Gastroenterologie gearbeitet. Im dem Krankenhaus bleiben wollte ich eigentlich nicht, wenn auch der Arbeitsalltag in den französischen Krankenhäusern wesentlich ruhiger und angenehmer ist als in Deutschland. Außerdem brauchte ich freie Zeit, um meine Doktorarbeit abzuschließen.

Übersicht

• "Il y a une vie après l'hôpital"
• Zuerst die Einweisungen
• Die Französische Allgemeinmedizinpraxis
• Aufgaben der Vertretung
• Die Praxen im Allgemeinen
• Die Unterschiede zum deutschen Studium
• Meine persönlichen Erfahrungen
• Lernen auf Fortbildungen

"Il y a une vie après l'hôpital"

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Ich war nun schon fast drei Jahre in Frankreich und hatte ein bisschen mitbekommen, dass hierzulande doch manches für freiberuflich tätige Ärzte wesentlich anders aussieht als in Deutschland. So sind Praxisvertretungen in der Allgemeinmedizin in Frankreich ein Arbeitsmarkt für junge Ärzte, den es in Deutschland nicht vergleichbar gibt. Das fängt schon bei den fehlenden bürokratischen Hürden an: in Deutschland muss ein Vertreter beispielsweise die Kassenzulassung haben - davon ist hier keine Rede; es genügt, die Ausbildung abgeschlossen zu haben und regulär in der Ärztekammer angemeldet zu sein. "Il y a une vie après l'hôpital". Es gibt ein Leben nach dem Krankenhaus !

Für einen jungen französischen Allgemeinmediziner ist es der normale Weg, einige Zeit als Praxisvertreter zu arbeiten. Er vertritt niedergelassene Kollegen während deren Urlaub, Fortbildungen oder Krankheit. Jeder Niedergelassene macht im Jahr für gewöhnlich 6 Wochen Urlaub. Es ist unüblich und aufgrund des Ärztemangels gar unmöglich, dass sich niedergelassene Ärzte gegenseitig vertreten. Eine Praxis einfach für 2 oder 3 Wochen zu schließen kommt aber auch nicht in Frage. Rein rechnerisch brauchen also acht niedergelassene Ärzte einen "Vollzeit"-Vertreter im Jahr. Jeder 9. Allgemeinmediziner könnte also nur von Vertretungen leben.

Eine Praxis-Vertretung dauert von einem Tag bis zu mehrere Monaten, zum Beispiel bei längerer Erkrankung oder Schwangerschaft des Praxisinhabers. Die meisten Vertretungen beschränken sich jedoch auf ein oder zwei Wochen. Die niedergelassenen Ärzte finden Vertretungen über Schwarze Bretter oder Internetseiten der départementalen Ärztekammern, durch spezialisierte Vermittlungsagenturen wie Media Santé (gratis für die Vertreter, es zahlt der Niedergelassene) oder einfach durch persönliche Kontakte.

Es gibt keine bürokratischen Hemmnisse: Der Praxisvertreter unterzeichnet einen Vertrag mit dem Niedergelassenen, dieser informiert die Präfektur und die lokale Ärztekammer - und das war's schon.

Zuerst die Einweisungen

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Bevor man seine Praxisvertretung beginnt, zeigt einem der Niedergelassene die Praxis: welches Gerät steht wo, wo liegen die Rezeptblöcke und die Formulare, welcher Schlüssel ist für die Eingangstür, die Praxistür und den Briefkasten? Viele Geräte gibt es meist nicht: Sterilisatoren, die ich noch nie benutzt habe, wenn die Kollegen auch manchmal endlos lange dessen Handhabung erläutern. EKG-Geräte, die ich nur selten verwende, in manchen Fällen sind sie aber unverzichtbar - leider hat nicht jeder Niedergelassene ein solches Gerät. Otoskope und Spekula, Mundspatel und Kits für die Blutabnahme, das ist das Wesentliche. Der Vertreter könnte sogar die Arzttasche des Niedergelassenen benutzen, die meisten haben aber eine eigene Tasche. Der Inhalt meiner Arzttasche ist ständig gewachsen und an meinen Bedarf angepasst worden.

Das schwierigste ist, die meist vorhandenen Praxis-Computerprogramme nach einer knappen halben Stunde Einweisung zu beherrschen. Besonders schwierig wird es immer für mich, wenn der Inhaber einen Mac anstatt einen Windows-Rechner verwendet. Das kommt aber glücklicherweise sehr selten vor. Etwa 10% der Niedergelassenen in Frankreich benutzen gar keinen Computer - und das sind nicht nur die älteren Ärzte. Sie arbeiten dann mit der guten alten Karteikarte, die man aus einem großen Schrank mit vielen Schubladen von A bis Briand und Briand bis Dupuy und so weiter heraussuchen muss.

Eine Übergabe dauert insgesamt etwa 1 bis 2 Stunden; dann legt man am vorgesehen Tag los.

Die Französische Allgemeinmedizinpraxis

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Den Beruf "Arzthelferin" gibt es in Frankreich nicht; einige Praxen haben eine Sekretärin, aufgrund der Kosten aber im allgemeinen nur Gemeinschaftspraxen von 2 oder mehr Ärzten. Die Sekretärin kennt natürlich die Patienten, die Räumlichkeiten und die Abläufe, sie kann einem erklären, wo die Patienten wohnen und auf viele andere Weise die Vertretung leichter machen. Es ist aber auch ohne sie auszukommen. Die Sekretärin macht nur Sekretariat - sonst nichts, keinerlei Handlungen am Patienten. Sie misst nicht den Blutdruck und nimmt schon gar kein Blut ab.

Normalerweise aber ist eine Praxis ein Ein-Mann- oder Eine-Frau-Betrieb: Der Mediziner nimmt das Telefon ab - die Patienten rufen bevorzugt während der Sprechzeiten an - sucht die Akte heraus, untersucht die Patienten, schreibt Rezepte oder verordnet weitergehende Untersuchungen, nimmt Blut ab und kassiert auch gleich. Es mutet vielleicht kurios an, dass das Blut meistens außen auf eine Fensterbank zum Hof gestellt wird; der Laborbote schaut täglich vorbei und legt dort auch die Ergebnisse hin. Kein Witz: ich habe noch nie erlebt, dass jemand das Blut in einem Kühlschrank aufbewahrt hat, ehe es ins Labor kam. In den Praxen selbst werde außer Urin- und Blutzuckersticks keine Laboruntersuchungen durchgeführt.

Die Patienten bezahlen in Französischen Praxen sofort, meistens eine Pauschale von 21.- €. Sie bekommen dann eine Art Quittung, das "feuille de soins" und erhalten den Betrag schließlich von der Kasse zurück.

Aufgaben der Vertretung

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Der Vetreter ersetzt den Niedergelassen in jeder Hinsicht: Sprechstunde, Hausbesuch und alles was zur Arbeit des Niedergelassenen gehört. Insgesamt macht eine Praxisvertretung aber eine "kleinere" Medizin als der Niedergelassene, so modifiziert er natürlich die Medikation "eingestellter" Patienten nicht wesentlich. Bei schwierigeren Fällen leitet er zwar eine Diagnostik ein, doch ehe die Ergebnisse da sind, ist die Vertretung meist schon wieder zu Ende. Vielleicht ein Drittel der Arbeit machen Rezepterneuerungen aus, bei einem weiteren Drittel der Patienten liegen Husten, Schnupfen oder Durchfall vor. Lediglich bei einem letzten Drittel der Fälle muss man etwas mehr nachdenken. Bei ernsteren Krankheitsbildern schickt man die Patienten zum Facharzt oder in die Notaufnahme. Für eine Krankenhauseinweisung genügt ein Brief und eventuell muss ein Krankenwagen bestellt werden. Damit ein Patient im Krankenhaus aufgenommen wir ist es nicht notwendig, erst mit dem Diensthabenden zu verhandeln. Natürlich überweist ein Praxisvertreter, der die Patienten weniger gut kennt, häufiger an den Facharzt oder ins Spital als ein Niedergelassener.

Und was passiert, wenn der Vertreter selber krank werden sollte? Dann bleibt die Praxis eben geschlossen - allerdings verdiene ich als Praxisvertretung dann auch nichts. Außerdem steht man auch ein bisschen dumm da, hat sich der Kollege doch auf einen verlassen. Ich habe das immer möglichst vermieden, habe sogar schon mit Fieber und akuter Lebensmittelvergiftung praktiziert; an einem Samstagmorgen war mir so elend, dass ich mich auf der Fahrt zur Praxis im Auto mehrfach übergeben und mich zwischen 2 Patienten immer einige Zeit auf meine Patientenliege legen musste. Das war natürlich unverantwortlich: Wenn auch die meisten Fälle nur Banalitäten sind, riskiert man doch, bei einem schwierigen Fall einen Fehler zu machen.

Die Praxen im Allgemeinen

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In Frankreich hat ein Arzt viel Zeit für die Patienten und macht weniger technische Untersuchungen. Er behandelt zwischen 10 und 25 Patienten am Tag - mehr als 25 pro Tag ist sehr selten und bedeutet hierzulande Stress. in kleinen Praxen kommt es sogar auch mal vor, dass weniger als 10 Patienten pro Tag kommen. Dementsprechend kurz sind die eigentlichen Sprechzeiten von Arztpraxen: meist etwa 5 Stunden am Tag (etwa 15 Minuten pro Patient), dazu noch etwa 1 bis 2 Stunden Hausbesuche. Dafür muss man recht lange in der Praxis erreichbar sein, zwischen 8:00 und 20:00 oder wenigstens zwischen 8:30 und 19:00. Wenn man weiter weg von der eigenen Wohnung vertritt, kann das lästig werden. Es ist üblich, dass Ärzte auf dem Land ihrem Vertreter die eigene Wohnung zur Verfügung stellen, gratis und mit gefülltem Kühlschrank. Das kommt einer Gehaltserhöhung gleich und erhöht gleichzeitig Motivation und Lebensqualität!

Der Bedarf an Praxisvertretern ist viel größer als das Angebot - dementsprechend ist die Bezahlung gut: zwischen 60 und 80% der Bruttoeinnahmen. Dabei wird ein tägliches Minimum von 10 Konsultationen (entspricht 210.- Euro) garantiert. Das klingt zwar viel, aber darauf sind noch Sozialabgaben, Rentenversicherung und Steuern zu zahlen, außerdem findet man auch nicht für jede Woche des Jahres eine Vertretung - in den Schulferien könnte man oft vier Vertretungen zur selben Zeit machen, in anderen Jahreszeiten ist der "Markt" schwieriger.

Bis zur Abschaffung des AiP genügte die deutsche Vollapprobation, um in Frankreich médecin généraliste zu sein und Vertretungen machen zu können. Die neuen Regelungen sind noch nicht völlig klar, aber grundsätzlich kann jeder deutsche Allgemeinmediziner mit zumindest begonnener Weiterbildung in Frankreich als Vertreter tätig werden. Natürlich kann man sich auch gleich niederlassen (Stichworte: völlige Niederlassungsfreiheit, keine Budgetierungen, Kosten für Praxiseinrichtung nur 10- 15 000.- €), aber es ist sehr zu empfehlen, hier erst einige Jahre zu vertreten, da die Medizinsysteme, die Medikamentennamen, die Diagnosegewohnheiten und vieles mehr doch recht verschieden sind.

Ein Praxisvertreter ist Freiberufler und muss Buchhaltung, Steuererklärung etc. auf Französisch führen - das will auch gelernt sein.
Das Ziel der Buchführung ist, so viele Kosten wie möglich als "berufliche Kosten" zu deklarieren; (Sicher, man muss eine Buchhaltung haben, weil der Staat es für die Steuerklärung so will, aber das Ziel ist doch weitaus ehrgeiziger, als nur die Vorschriften zu erfüllen).

Die Unterschiede zum deutschen Studium

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Wie bin ich dazu gekommen? Zuerst musst ich einen Kulturschock als deutscher PJ-ler im Universitätskrankenhaus Straßburg überstehen. Es war zwar insgesamt recht angenehm - von mir wurde nur Anwesenheit am Vormittag erwartet, einige Male kam ich nachmittags und wurde dann angeguckt wie der Mann im Mond - und etwas Gehalt bekam ich auch, das ist hier so üblich, insgesamt hatte der Wechsel nach Frankreich aber doch seine Härten. Angefangen von dem medizinischen Wortschatz, den Abkürzungen und natürlich den anderen Medikamentennamen. Pharmakologie war ohnehin nie meine starke Seite gewesen. Außerdem lernt man in Deutschland Wirkstoffgruppen, wenn es hoch kommt Wirkstoffnamen, die man bei der jeweiligen Indikation geben muss - das nützt einem am französischen Krankenbett zunächst weniger als gar nicht, muss man doch ein Präparat verordnen und nicht "einen ACE- Hemmer" ....

Die französischen Studenten sind auch praktisch erheblich besser ausgebildet als wir. Ab dem 4. Studienjahr verbringen sie ganzjährig den Vormittag auf Station, jeweils 2 Monate pro Fachgebiet. Sie haben nachmittags ihren akademischen Unterricht und nur 6 Wochen Ferien im Jahr, mehr nicht. Dazu noch pro Jahr 12 Nachtdienste in der Notaufnahme, wo sie die Assistenzärzte unterstützen. Auf den Stationen ordnen sie zwar oft nur Befunde in die Akten und sind bei der Visite physisch anwesend, bekommen aber doch im Mittel von den meisten Fächern mehr mit als wir in Deutschland. Ich habe sehr viel nachholen müssen. Ich hatte eine Stelle, die für einen angehenden Allgemeinmediziner vorgesehen war. Als AiP-ler in der Neurologie sollte ich alleine, ohne Facharzt vor Ort, Nachdienst in der pädiatrischen Notaufnahme und der kardiologischen Intensivstation machen. Nach 2 bzw. 8 Wochen ist das Ganze aufgeflogen und ich wurde vom Nachtdienst befreit, glücklicherweise ohne Unheil angerichtet zu haben...

Meine persönlichen Erfahrungen

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Meine erste Vertretung habe ich in einer Praxis im Nordelsaß gemacht:

Meine zweite Vertretung war in Innerfrankreich bei Poitiers. Ich kann mich noch gut erinnern, wie angespannt ich damals war - und das blieb noch lange Monate so. Ich habe sehr viel lernen müssen: Ich habe immer eifrig notiert, wenn Kollegen interessante "Kochrezepte" hatten und habe schwierige Fälle mit ihnen besprochen. Sehr viel - man höre und staune - habe ich von Freund Pharmareferent gelernt. Weniger neue Wundermittel für Diabetes und Bluthochdruck haben mich interessiert, sondern vor allem Präparate für Krankheiten, die es im Krankenhaus nicht gibt: angefangen von Husten, Schnupfen und Durchfall: ich habe mittlerweile insgesamt gut 30 Medikamente für grippale Infekte und Gastroenteriden auf Lager, die ich alle immer wieder brauche und differenziert verwende.

Ein Herzchirurg oder Facharzt für Onkologie mag über mich lachen, aber "draußen" ist die Behandlung der scheinbar banalen Erkrankungen für die Patienten eine wichtige Sache und für mich deswegen auch. Aus diesem Grund halte ich auch eine Produktpalette von dermatologischen Kortikoiden in verschiedenen Grundlagen und Wirkstärken bereit. Oder Wundversorgungssysteme für das Ulcus cruris in seinen verschiedenen Stadien und Formen. Oder pädiatrischen Dosierungen von Antipyretika. Oder ein Therapieregime bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen. Sicher, 80% der Pharmareferenten stehlen einem die Zeit mit ihrem Geschwätz über ein anderes, angeblich besseres Statin, und seit ich an einem Montagmorgen neben 25 Patienten 8 (!) Pharmavertreter im Sprechzimmer sitzen hatte, habe ich keine Skrupel mehr, folgendes Schild aufzuhängen: "Heute empfängt der Doktor leider keine Vertreter". Aber die anderen 20% bringen mir wirklich etwas, auch jetzt noch: die neuen Medikamente etwa gegen Diabetes oder Osteoporose hätte ich nicht so schnell kennen gelernt, wenn nicht ein Pharmareferent sich die Mühe gemacht hätte, mich vor Ort aufzusuchen.

Lernen auf Fortbildungen

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Die Fortbildungen werden entweder von den Ärztegewerkschaften oder von speziellen Fortbildungsorganisationen organisiert. Es hat ein bisschen gedauert, ehe ich mitbekommen habe, dass es sie etwas überhaupt gibt - man fragt am besten bei der örtlichen Ärztekammer nach. Die übliche Dauer einer Fortbildungsveranstaltung dauert einen Abend bis zwei ganze Tage. Üblicherweise berichtet bei den Veranstaltungen ein Facharzt aus der Praxis für die allgemeinmedizinische Praxis. Zum Beispiel erzählt ein Ophtalmologe einen Abend über "Das rote Auge", ein Kardiologe an einem anderen Abend über die antiarrythmische Therapie in der Allgemeinmedizin. Nachher gibt es immer ein gutes Essen, gesponsort von einer Pharmafirma. Die Veranstaltungen erheben keinen Anspruch auf akademischen Mehrwert, bieten aber gute, richtige und vor allem praxisrelevante Informationen. Weiterer Pluspunkt: ganztägige Fortbildungen werden bezahlt! Man muss also nicht wie in Deutschland Teilnahmegebühr zahlen, sondern bekommt stattdessen den Verdienstausfall erstattet, in Höhe des Äquivalentes von 15 Konsultationen pro Tag, d.h. 315.- Euro pro Tag.

Was ich über Pädiatrie und Frauenheilkunde weiß, habe ich im wesentlichen auf diesen Fortbildungen gelernt. Natürlich spielen auch Bücher eine wichtige Rolle und mehr noch learning by doing - das Studium und die Assistenzarztzeit hingegen waren für mich bezüglich des Lerneffekts absolut zweitrangig.

Damit ein solcher beruflicher Neuanfang fern von Ausbeutung, Reglementierung und bürokratischer Gängelung leichter fällt, habe ich auf meiner Homepage über 70 Seiten Informationen zu einer Zukunft als Arzt in Frankreich ins Netz gestellt. Besuchen Sie mich dort !