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Chirurgie PJ-Tertial in New York City
Elmhurst Hospital Center im Sommer 2005 (2)
Volker M. Jakubaz
Übersicht
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Das EHC in Queens hat ca. 550 Betten aller Fachrichtungen und ist erste Anlaufstelle für über 1.000.000 Einwohner im Stadtteil Queens. Da Queens das multikulturellste der 5 Boroughs New Yorks ist, hört man hier neben Spanisch und Englisch auch Hindi, Mandarin, Koreanisch, Punjabi, Russisch und Arabisch und sieht viele mehrsprachige Info-Tafeln. Wer die spanische Sprache einigermaßen versteht oder gar spricht, gewinnt hier schnell Freunde.
Das EHC ist ein "Trauma-Level-One-Center", was bedeutet, dass hier etliche Arten von akuten Notfällen eingeliefert und behandelt werden können. Das EHC verfügt neben einer großen Notaufnahme (ER), einer Stroke-Unit, einem Herzkatheterlabor und acht OPs (OR) mit 24h-Bereitschaft und einer völlig neu gebauten Kindernotaufnahme auch über sämtliche operative Abteilungen mit eigenen Intensivstationen, wie z.B. Neurochirurgie, Hand- und Plastische Chirurgie, MKG-Chirurgie und eben einer großen Allgemein- und Unfallchirurgie (General-/ Trauma Surgery). Lediglich Herzchirurgie und Verbrennungsbetten fehlen.
Die Allgemeinchirurgie am EHC besteht aus 2 teams, die sich zwar 2 Stationen (floor) und den Dienst (oncall duty) teilen, aber ihre eigenen Patienten betreuen, eigene Spezialgebiete haben und aus jeweils einem eigenen Ärzteteam besteht. Dazu gehören: 3 Interns (Assistenzarzt im 1. Ausbildungsjahr), 2-3 Junior und Senior Residents (im 2. bzw. 3.Jahr), ein Chief Resident (als Stationsarzt quasi kurz vor der Facharztprüfung), 3 Attending (Oberärzte) und ein Chief Attending (Leitender Oberarzt oder Chefarzt), sowie regelmäßig 3-4 Studenten vom MSSM.
Nachdem am Morgen des ersten Arbeitstags alle bürokratischen Formalitäten im Office of the Registrar und das HIPAA-Examen* beim International Personnel am Mount Sinai Hospital erledigt wurden, bin ich direkt mit dem Shuttlebus nach Queens ins Elmhurst Hospital Center (EHC) gefahren. Dort habe ich mich ebenfalls im Chefarztsekretariat registriert und wurde eingeführt. Mir wurden Fingerabdrücke genommen und für die ID-Card ein Foto gemacht. Schließlich habe ich mir noch die scrub-card für die Kleidung ausstellen lassen.
Außerdem musste ich noch einmal für die Ausstellung eines eigenen Labkeys (siehe unten) einen online-Test durchführen. Nach einem kurzen Rundgang durch das Krankenhaus bekam ich noch das Passwort für die Tür zum teamroom und hab mich bei meinem "Surgery team two" vorgestellt und mich noch der Nachmittagsvisite angeschlossen. Danach war der erste Tag gegen 16:30 Uhr auch schon vorbei und ich hab gerade noch den Shuttlebus (pendelt täglich mehrfach kostenlos für Mitarbeiter zwischen MSSM und EHC) zurück nach Manhattan erwischt. Zu Hause hatte ich die dann genügend Zeit, das "Students Manual" zu lesen, in dem steht, was am EHC von den Studenten erwartet wird.
Da der Shuttlebus morgens immer schon um 6 Uhr abfuhr, bin ich gegen 5:15 aufgestanden, damit ich noch frühstücken konnte. Dazu hat man am EHC kaum Gelegenheit. Bis zur Haltestelle waren es keine 3 Minuten zu Fuß. Im Bus traf man dann viele Kollegen, die ebenfalls in Manhattan wohnen.
Der Bus braucht gut 20 Minuten - genug Zeit um gedanklich noch einmal seine Patienten durchzugehen, damit man bei den pre-rounds niemanden vergisst. Gegen 6:30 Uhr fangen die Interns und Studenten mit ihren pre-rounds an, denn jeder Student betreut seine eigenen 3-5 Patienten und informiert sich jetzt über wichtige Ereignisse in der Nacht, notiert Vitalwerte, Änderungen der Medikamente, bilanziert Ein- und Ausfuhr und führt Verbandswechsel durch. Dies stellt eine echte Herausforderung dar, denn 30 Minuten später, pünktlich um 7:00 Uhr, beginnt die eigentliche Visite (rounds) mit dem Chief Resident. Der lässt sich jeden Patienten vom zuständigen Intern oder Studenten vorstellen, damit er immer auf dem neuesten Stand ist. Wenn man auf eine Frage die entsprechenden Informationen nicht parat hat, wird man auch schon mal vor versammelter Mannschaft "gepimpt". Im Idealfall ist bei jedem der durchschnittlich 15-20 Patienten noch Zeit für das berühmte bedside-teaching.
Montags und donnerstag ab 9 Uhr hielt mein team Allgemeinchirurgische Sprechstunde (clinics) ab. Im Anschluss daran war Oberarztvisite (attending rounds). Dienstags und freitag hatte surgery team II OP-Tag und operierte in 2 Sälen parallel, mittwochs wurde am Vormittag Ulcus-Sprechstunde (Unna-boot clinics) abgehalten, da in "team 2" auch die Spezialisten für Gefäßchirurgie (periphereal vascular surgery) waren. Vorher besuchten beide teams die M & M Conference (Morbidity and Mortality), bei der interessante oder kritische Fälle von den Chief und Senior Residents vorgestellt und in der Runde diskutiert wurden. Donnerstags wurde eine Live-Schaltung zum Mount Sinai Center und den anderen Lehrkrankenhäusern aktiviert und die 1-stündige Basic Science Conference abgehalten, bei endlich der wichtige Morgenkaffee getrunken werden konnte.
Jeden Mittwoch Nachmittag hatte ich mit den Mount Sinai Studenten 4 Stunden lang am Mount Sinai Center Vorlesung (lecture) in Chirurgie, dienstags und donnerstags am EHC im kleinen Kreis mit einem attending und regelmäßig freitags um 15:00 Uhr mit Dr. Kim, dem Chefarzt der Chirurgie. Dabei handelten die attendings jeweils ein bestimmtes Gebiet komplett ab. So unterhielten wir uns z.B. über das Pankreas, angefangen bei Anatomie und Physiologie, über Pathophysiologie hin zu definierten Krankheitsbildern und deren Therapie.
Wir Studenten hatten bei den Sprechstunden unsere eigene Kabine und haben die Patienten als Erste gesehen, Anamnese und Befund erhoben und im Anschluss das Ergebnis und die Therapie mit einem attending diskutiert, der dann nur noch den bürokratischen Kram erledigen musste. Dieses System ist für die Studenten eine tolle Möglichkeit schnelle und präzise Anamnesen und Untersuchungsbefunde zu erheben, und gleichzeitig profitieren die attendings, da sich damit viel Zeit sparen. Zu sehen gab es dabei alles, was irgendwie mit Chirurgie zutun hat.
Im OP durfte man zwar auch nur Haken halten, je nach attending nähen und knoten oder bei einer Lap-Galle die Kamera führen, aber dafür stand man nur zwei mal in der Woche im Saal und konnte sich außerdem mit den anderen Studenten absprechen, wer sich für welche OP interessiert. Man konnte sich auch am Tisch abwechseln.
Das OP-Programm umfasste viele elektive Eingriffe bei ambulanten Patienten, so z.B. viele Leistenherniotomien, laparoskopische Cholezystektomien, Anlage von Dialyse-Shunts, aber auch aufwendige WHIPPLE-OPs, Abdomino-Perineale Resektionen mit Kolostoma-Anlage oder Ösophagektomien. Allerdings konnten jederzeit so genannte "pink slips" auftauchen, nämlich unaufschiebbare Notfalleingriffe, wie "open appy" bei akuter Appendizitis, Thromembolektomie nach arteriellen Embolie in den Extremitäten, explorative Laparotomien bei Ileus oder Thorakotomien nach Schuss-/ Stichverletzung. Bei den OP-Schwestern hat man sich übrigens sehr beliebt gemacht, wenn man vor Beginn einer Operation unaufgefordert bei den Vorbereitungen (Lagern etc.) geholfen hat.
Die attendings haben übrigens darauf bestanden, dass die Studenten bei allen OPs mit doppelten Handschuhen und Mundschutz mit Visier assistierten, da sie höllisch Angst davor hatten, dass sich ein Student eine Nadelstichverletzung o.ä. zuzieht und sie als Verantwortliche zur Rechenschaft gezogen werden. War bei einem Patient eine Hepatitis C- oder HIV- Infektion bekannt, durfte man zum Teil gar nicht steril an der Operation teilnehmen.
Von den MSSM-Studenten wurde erwartet, dass sie bei einer 3-wöchigen rotation fünf 24h-Dienste tätigten, also rund zwei mal die Woche. Da war ich keine Ausnahme und habe in acht Wochen zehn Nachtdienste gemacht. Ein Dienst sieht so aus, dass man morgens ganz normal zur Arbeit kommt, dann eben über Nacht bleibt und am nächsten Tag nach der morning round wieder nach Hause fährt. Wie teilweise auch in Deutschland üblich, erhält man am EHC keinen zusätzlichen Tag Freizeitausgleich.
Am unbeliebtesten war der Wochenenddienst, v.a. Sonntags, weil er Samstag Morgen um 8 Uhr beginnt und Sonntag nach der morning round endet: Somit konnte man Ausschlafen am Wochenende vergessen.
Das Dienstteam war gemischt aus beiden surgery-teams und bestand aus einem Trauma Chief Resident (koordiniert alles), einem Senior Resident (übernimmt Konsile auf Stationen und im ER), einem Intern (macht die Stationsarbeit) und einem ER-Consultant, der die Einweisungen von stationären Patienten vornimmt, sowie aus einem PA (Physician´s assistant) und 2 Studenten. Der attending war in der Regel in Rufbereitschaft zu Hause und wurde gerufen, wenn entweder sehr viel zu tun war, oder ein Patient operiert werden musste.
Im ER wurden alle Patienten zunächst von einem ER-Doctor gesehen, der dann entschied, welchen Consultant (Chirurg, Neurologe, etc.) er hinzuzog. Als Student hängte man sich am besten an einen der Chirurgen im ER. Damit war man immer auf dem neuesten Patientenstand. Das war unbedingt notwendig, da man alle Patienten, die im Nachtdienst aufgenommen wurden, von nun an betreute und dem Chief Resident vorstellen musste. Außerdem besaß man seinen eigenen Pager und begab sich sofort in den ER, wenn der Code "Red Trauma to ER" ausgegeben wurde. Dies bedeutete, dass ein Schwerverletzter eingeliefert, das gesamte Dienstteam verständigt wurde und es viel zu sehen und zu tun gab: i.v.-Zugang und Foley-Katheter legen, Paramedics, Polizei und Zeugen befragen, den Patient untersuchen oder beim FAST assistieren, das Trauma-board ausfüllen und den Patient zum CT oder in den OP begleiten. Mit etwas Glück konnte man auch mal 4-5 Stunden im teamroom oder callroom schlafen, mit etwas Pech hat man die Nacht bei 5 akuten Blinddärmen nur im OP verbracht.
Über Ausgehmöglichkeiten in New York will ich mich hier nicht im Detail auslassen - das würde den Rahmen sprengen. Aber um die freie Zeit in NYC optimal nutzen zu können, gibt es das Mount Sinai Recreation Office. Dort können alle Mitarbeiter günstig, wenn auch zum Teil kurzfristig Top-Eintrittskarten für Broadwaymusicals oder die Metropolitan Opera kaufen. Ebenso sind oft Karten für diverse Sport-Events verfügbar, z.B. für ein Heimspiel der New York Knicks (NBA) im Madison Square Garden, die New York Yankees oder die Mets. Ich hatte das Glück die Gelegenheit bekommen zu haben, die US-Open zu besuchen. Außerdem kann man zu sehr preiswerten Konditionen übers Wochenende ein Auto ausleihen, verbilligt Hotelzimmer buchen und Essen gehen oder günstiger in exklusive Sportclubs und Spas gelangen.
| | • | Ungewohnt im klinischen Alltag ist, dass man überall in grünen OP-Klamotten rumläuft - ob morgens im Bus, auf Station, im OP sowieso, aber auch in der subway. |
| | • | Man nimmt sich die grünen "Scrub-clothes" nicht einfach aus dem Schrank, aus dem sich alle bedienen können, sondern jeder Mitarbeiter hat eine Chipkarte, auf der eine gewisse Anzahl von Credits und die Kleidergröße gespeichert sind. Damit geht man zum Automaten, zieht die Karte durch und es öffnet sich ein Fach mit den neuen Sachen in der richtigen Größe. Seinen Credit erhält man erst zurück, wenn man die gebrauchten Klamotten an einem anderen Automaten abgegeben und den Credit gut geschrieben bekommen hat. |
| | • | Die Studenten nehmen bei den Patienten kein Blut ab, das wird vom Laborpersonal selbst oder von den Schwestern erledigt, gleiches gilt für "i.v.-lines" (Zugänge). Allerdings konnte man bei den Schwestern punkten, wenn man ihnen im Nachtdienst die Blutentnahmen abgenommen hat. |
| | • | Wenn man Verbandsmaterial benötigt, geht man am EHC nicht einfach zum Verbandswagen und nimmt sich, was man braucht, sondern muss von einer der Schwestern in den Verbandsraum begleitet werden, weil nur sie dort Zutritt haben. Dort stehen große Plexiglasschränke, die per Computer gesichert sind. Die Schwester muss erst ihre ID, dann ihr Passwort und den Patient, für den das Material bestimmt ist, eingeben bevor der Computer das Verbandszeug und Spritzen usw. frei gibt. Ähnliches gilt auch für alle Medikamente, die in elektronisch gesicherten Rollcontainern aufbewahrt werden. |
| | • | Jeder medizinische Mitarbeiter besitzt seinen eigenen "Labkey" (kleiner Plastikschlüssel), mit dem er an jedem beliebigen Computer am EHC über eine bestimmte Software und sein Passwort einen Patienten aufrufen kann. Da ein Patient am leichtesten über seine 7- stellige "Medical record number" zu identifizieren ist, gibt man diese in das Terminal ein, und schon hat man Zugriff auf alle Patientendaten, Anordnungen, auf Konsile und Laborergebnisse, sowie digitale Röntgenbilder. Die Ärzte schreiben somit keine Anordnungen in die Patientenakte, sondern in das Programm und können vom ganzen Haus aus kontrollieren, ob die Schwester sie schon umgesetzt hat. Eine Patientenakte gibt es trotzdem, nur werden hier von allen Behandelnden (Ärzte, Konsiliardienst, Schwester, Sozialarbeiter, usw.) sog. "notes" hinein geschrieben. Auch von Studenten, die neben den "progress notes" ebenso "pre-op notes" und "post-op notes" eintragen. Das Schwierige daran ist nur, dass man die Handschrift vieler Kollegen nicht mal mit gutem Willen lesen kann. |
| | • | Zu den Stationen gibt es nur eine zentrale Lobby mit Treppe und Liften, wo man von der Polizei kontrolliert wird. D.h., dass das medizinisches Personal seine ID vorzeigen muss und Besucher nur mit einem Besuchsschein, auf dem Station, Zimmer und Patientenname vermerkt sind, zu den Aufzügen vorgelassen werden. |
| | • | Polizisten auf den Gängen und vor den Zimmern gehören übrigens zum täglichen Bild, da hier einerseits Gefangene der Gefängnisinsel "Rikers Island" behandelt werden und andererseits Tatverdächtige und Verletzte von Schießereien, Messerstichattacken und Schlägereien bewacht werden müssen. Außerdem gibt es am EHC eine eigene Polizeistation. |
| | • | Eine Kantine oder Doctor´s Lounge sucht man am EHC vergeblich, dafür gibt es einen Mc Donald´s im Keller! Außerdem steht zur Nahrungsaufnahme in der OP-Lounge ein Süßigkeiten-Automat (direkt neben dem Cola-Automaten!). Bei einem akuten Hungerfall kann man sich aber auch ein Sandwich vom Vietnamesen (durchgehend geöffnet) oder von einem der anderen Restaurants rund um das Krankenhaus (Inder, Chinese, Italiener) etwas kaufen. |
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