Die meisten Menschen haben Verständnis dafür, dass Fehler passieren!

Interview mit Dr. David Schwappach, Juniorprofessor der Uni Witten

Wie urteilen Patienten oder ihre Angehörigen über einen medizinischen Fehler und wovon hängt es ab, ob sie Sanktionen für den involvierten Arzt fordern? David Schwappach, Juniorprofessor, und Christian Koeck, Professor am Institut für Gesundheitsökonomie der Uni Witten/Herdecke sind den Faktoren auf die Spur gekommen, die das Verhalten und das Urteil der Patienten und ihrer Angehörigen nach einem medizinischen Fehler beeinflussen.

Dr. David Schwappach, Juniorprofessor für Gesundheitsökonomie an der Uni Witten/Herdecke

Im Interview mit Via medici online spricht Schwappach über die Ergebnisse seiner Studie und die möglichen Konsequenzen daraus. Das Interview führte Ulrike Rostan.

Die Jury würdigte besonders, dass wir die Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten bezüglich medizinischer Fehler angeschaut haben und es nicht darum ging, Schuldfragen zu untersuchen. Sondern ganz klar zu zeigen, dass Ärzte sowohl den Patienten als auch wahrscheinlich sich selber den größten Gefallen tun, wenn sie versuchen, offen darüber zu sprechen. Und das freut mich natürlich, weil das genau der Hintergrund der Studie war.

Die meisten Menschen haben Verständnis dafür, dass Fehler passieren und sind nicht der Auffassung, dass bei jedem Fehler oder bei jedem negativen Ereignis sofort der Anwalt eingeschaltet werden muss, was oft unterstellt wird. Das war für mich das wichtigste Ergebnis der Studie. Die Patienten sind sehr wohl bereit, negative Ereignisse und Fehler zu akzeptieren, wenn damit richtig umgegangen wird. Das heißt, wenn mit ihnen darüber gesprochen wird und wenn dieser Fehler oder das Ereignis offen gelegt wird.

Das ist sicher häufig nicht der Fall. Für Laien ist ja in der Regel nicht unterscheidbar, ob es sich um eine schicksalhafte negative Entwicklung handelt, um die Nebenwirkung eines Medikamentes oder ob zum Beispiel eine falsche Dosierung verordnet wurde. Aber wenn offensichtlich ein Fehler passiert ist, dann reagieren Patienten ausgesprochen sensibel darauf, wie reagiert wird. Ob offen gelegt wird, dass etwas falsch gelaufen ist oder ob versucht wird, mit Verschleierungssätzen das eben zu vertuschen und es nicht auszusprechen. Unsere Studie zeigt, dass die Menschen sehr sensibel und sehr negativ darauf reagieren.

Meine Perspektive lag tatsächlich auf der Kommunikation, das ist der Hauptunterschied zu anderen Studien. Ich wollte herausbekommen, ob man noch etwas retten kann, wenn bereits ein Fehler passiert ist. Oder ob der Fehler und die Konsequenzen, die dieser Fehler möglicherweise für den Patienten hat, das entscheidende Moment ist.

Wenn die Reaktion des Patienten nur vom Schadensereignis abhinge, dann müsste man sagen: O.k., das einzige, was relevant ist, ist Fehler zu vermeiden. Wenn bereits ein Fehler passiert ist, lässt sich nichts mehr retten. Doch so ist es nicht! An dieser Stelle kommt die Kommunikationsebene in Betracht. Nämlich wie Ärzte gegenüber Patienten oder Angehörigen damit umgehen. Das war für mich entscheidend in dieser Studie und in der Form haben sich wenig Leute bisher damit befasst.

Nun, ich würde mich jetzt nicht zum Propheten machen. Es war einfach klar, dass das einerseits aufgrund der internationalen Entwicklung und der internationalen Daten auch in Deutschland ein Thema werden wird. Denn wenn andere Industrienationen entsetzt darüber sind, wie viele Fehler in ihren Gesundheitssystemen passieren, gibt es keinen Anlass zu glauben, unseres wäre frei davon. Verschiedenene medizinische Disziplinen wie die Anästhesie befassen sich zudem schon länger mit Beinahe-Fehlern und Fehlern. Vielleicht nicht so öffentlichkeitswirksam und eher im Stillen - doch hat sich das nicht erst in den letzten anderthalb Jahren entwickelt.
Und natürlich musste die Entwicklung im Qualitätsmanagement und den Qualitätssicherungsmaßnahmen im Grunde genommen zwangsläufig auch medizinische Fehler zum Thema machen.

Ja, interessanterweise eine ganze Menge. Daraus ergeben sich im Grunde genommen zwei Aspekte für die ärztliche Praxis. Zum einen müssen wir - und das ist mir persönlich sehr wichtig - damit anfangen, die Fehlerdiskussion zu einem Thema der Gesundheitsversorgung zu machen und nicht primär zu einem juristischen Thema. Denn das wird weder den Ärzten noch den Patienten gerecht. Der Anteil der Patienten, der wirklich finanziell entschädigt werden möchte, und bei denen das auch angemessen ist, der ist verschwindend gering. Die meisten Fehler sind Fehler, die auch im Rechtsstreit wahrscheinlich zu keinem Ergebnis führen würden. Dennoch befürchten Ärzte häufig rechtliche Konsequenzen, wenn sie offen mit ihren Patienten reden. Diese Verbindung muss man in irgendeiner Form lockern. Ich bin kein Jurist, aber ich bin mir sicher, dass es wie es in anderen Ländern auch im deutschen Rechtswesen Möglichkeiten gibt, das zu entzerren.

Der andere Aspekt betrifft die psychischen Folgen für den Arzt selbst. Ein Fehler kann für den Patienten tragisch, dramatisch und unter Umständen sehr schwerwiegend sein. Doch für den Arzt ebenfalls. Ich habe Gespräche mit vielen Ärzten geführt und habe häufig die Rückmeldung bekommen, dass das Bewusstsein, einen Fehler gemacht zu haben, auch für Ärzte ausgesprochen belastend ist und zur Arbeitsunzufriedenheit und zur Arbeitsbelastung enorm beiträgt. Und häufig wurde mir berichtet, dass das offene Gespräch mit den Patienten diese Belastung nehmen kann. Es wäre also falsch zu denken: Jetzt müssen wir Ärzte auch noch offen darüber reden, das ist eine zusätzliche Belastung und wir tuns halt unseren Patienten zuliebe. Sondern es ist eine Entlastung für beide Seiten, wenn der betroffene Arzt nicht den Staatsanwalt schon in der Tür sieht.

Es gibt zum Beispiel eine Studie aus den USA, in der Fokusgruppeninterviews mit Ärzten geführt wurde. Dabei ging um Gespräche mit Patienten bezüglich eines Fehlers. Es zeigte sich sehr deutlich, dass es auch für Ärzte ganz wichtig ist, möglicherweise gerade für junge Ärzte, von Patienten nach so einem Gespräch die Rückmeldung zu bekommen, dass es in Ordnung ist. Wenn der Patient signalisiert: 'Ich habe es verstanden, solche Fehler passieren, weil wir alle Menschen sind und weil die Medizin ein so komplexes System ist' wird der Arzt sozusagen vom Gegenüber entlastet. Ich glaube, dass das für beide Seiten nur eine Chance sein kann. Mit wenigen Ausnahmefällen, bei denen es sich wirklich um schwerwiegende Fehler handelt, die möglicherweise auch systematisch sind und wo einfach die Notbremse gezogen werden muss. Doch das ist ja wirklich nur die alleroberste Spitze des Eisbergs.

Wir müssen wirklich auf zwei Ebenen arbeiten. Den einen Aspekt habe ich schon angesprochen: Es kann nicht sein, dass das Rechtssystem, das in wenigen Fällen eine angemessene Lösungsstrategie bieten mag, verhindert, dass es in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle zu einer Aussprache zwischen Arzt und Patient bzw. Angehörigen kommt. Und der andere Aspekt ist natürlich, dass auch in den Einrichtungen der Gesundheitsversorgung anders mit dem Thema umgegangen werden muss. Vor allem für junge Ärzte ist das wichtig! Es kann nicht sein, dass junge Ärzte, die sich bewusst sind, einen Fehler gemacht zu haben, Angst haben, ausgegrenzt zu werden und keiner in der Abteilung mit ihnen darüber spricht. Das ähnelt fast einem Initiationsritus, nach dem Motto: Da muss jeder einmal durch. Doch so muss es nicht sein! Wir brauchen eine Änderung in der Kultur des Miteinanders. Junge Ärzte, die einen Fehler gemacht haben, sollten damit nicht alleine bleiben. In den letzten anderthalb Jahren haben wir hier bereits deutliche Fortschritte gemacht, weil viele renommierte Ärzte darüber sprechen.

Ja, unbedingt. Früher oder später wird jeder Arzt Fehler machen. Das ist einfach so und die Frage ist, wie man junge Ärzte darauf vorbereitet. Einerseits lernen sie, dass sie unglaubliche Möglichkeiten haben, Menschen zu helfen. Das wird ihnen beigebracht und darin sind sie gut. Aber sie müssen eben genauso lernen, dass diese Möglichkeiten auch die Gefahr bergen, negative Effekte auszulösen. Junge Ärzte müssen darauf vorbereiten werden, wie sie damit umgehen können, sowohl gegenüber dem Patienten als auch mit sich selber und mit den eigenen Kollegen. Ich habe durchaus von einigen Fälle gehört, in denen junge Ärzte nach einem Fehler ganz mit der Medizin aufhören wollten. Wenn sie dann keinen Ansprechpartner haben, der offen mit ihnen redet und sagt, dass es sozusagen ein Teil dieses Berufsbildes ist, Fehler zu machen, die böse Konsequenzen haben können, dann ist das gerade für junge Menschen furchtbar belastend.

Da bin ich in gewisser Weise hin und hergerissen. Ich glaube, dass es aus Sicht der Profession und für die ärztliche Entwicklung der Fehlerkultur genau der richtige Weg ist. Denn erstens entspricht es der Art, wie Fehler entstehen. Die wenigsten Fehler sind ausschließlich einer Person zuzuordnen, sondern viele Fehler entstehen ja beispielsweise durch schlechte Absprachen. Wem will man den Fehler dann zuordnen, wenn daran mehrere Abteilungen beteiligt sind? Also im Grunde genommen ist das der richtige Weg ist. Doch wir müssen sehr aufpassen, dass dieses organisationelle Verständnis nicht schlicht dazu führt, dass dem Patienten gegenüber niemand zuständig ist.

Dem Patienten nützt es überhaupt nichts, wenn wir sagen, dass Fehler innerhalb einer Organisation passieren. Denn der Patient wird nicht von einer Organisation, sondern von einem, zwei oder drei Ärzten behandelt. Wir müssen zweigleisig fahren. Einerseits sollte innerhalb der Organisation dieses Nicht-Schuld-Verständnis geprägt und gelebt werden und gleichzeitig muss der Patienten ganz klare Ansprechpartner haben. In skandinavischen Ländern gibt es dafür Mediatoren. Sie sind dafür zuständig, mit Patienten über Fehler zu sprechen und Fehler offen zu legen, sind aber nicht gleichzeitig die behandelnden Ärzte. Das könnte ein Weg sein.

Also einmal betrifft das die Qualität im Studiendesign. Wir haben an der Konstruktion der Fälle sehr lange gearbeitet, haben sehr viele Vortests gemacht und immer wieder Feedback eingeholt. Was mich so im Nachhinein relativ sicher macht, dass die Ergebnisse realistisch sind, ist, dass wir sehr viel bestätigendes Feedback von Menschen bekommen haben. Sie bekräftigten, genau diese Art Geschichte zu kennen. Das hat retrospektiv sozusagen noch einmal zu einer Absicherung geführt. Dennoch sind hypothetische Fälle immer anders als die tatsächliche Situation. Das muss man berücksichtigen, wenn man solche Studien interpretiert. Gleichzeitig gibt inzwischen eine ähnliche Studie aus den USA, die praktisch zu identischen Ergebnissen kommt. Und alle Begleitevidenzen, die wir haben, zum Beipiel diese Analyse von Rechtsfällen in den USA, sprechen genau die gleiche Sprache. Insofern bin ich sicher, dass die Studie schon sehr tragfähig ist. Anders wäre es jetzt, wenn alle anderen Menschen zu anderen Ergebnissen kämen. Dann müssten wir kritischer sein.

Das Fehlerthema ist natürlich auf unser aller Agenda. Einer der wichtigsten Schritte für die Zukunft wird sein, sich zu überlegen, wie Ärzte lernen können, sowohl untereinander als auch dann gegenüber Patienten mit Fehlern und Misserfolgen umzugehen. Damit wollen wir uns auch hier in der Universität Witten/Herdecke beschäftigen. Ein junger Arzt muss das genauso lernen wie Operationsmethoden, Medikamentenverordnung und die richtige Diagnostik. Bloß kommt das leider immer noch zu kurz, auch in der Ausbildung.

Zusammenfassender Artikel zu den Ergebnissen der Studie:

Artikel des Wittener Lokalredakteurs über die Ergebnisse der Studie aus dem Frühjahr 2005:

Eine sehr lehrreiche Seite ist die folgende Fehlerberichts- und Lernsystemseite für Hausarztpraxen, auf der niedergelassene Ärzte Fehler und Beihnahe-Fehler berichten können:

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Lilie, Radtke: Lexikon Medizin und Recht