Kindesmisshandlung und sexueller Missbrauch

Die Zeichen erkennen (aus Via medici 5/97)

Dr. med. Eberhard Maaß

Kindesmisshandlung und sexueller Missbrauch sind häufiger als oft angenommen. Bei welchen körperlichen Symptomen, bei welchen psychosozialen Auffälligkeiten muss ein Arzt an Misshandlung denken? Wie können Ärzte Kinder vor Misshandlungen schützen, und wie können diesen Kindern mögliche Spätfolgen erspart werden? Dr. med. Eberhard Maaß, Oberarzt am Olgahospital in Stuttgart, gibt Antworten auf diese Fragen.

Übersicht

• Einleitung
• Battered child syndrome
• Die Risikofaktoren
• Direkte Zeichen einer Kindesmisshandlung: Verletzungen und Vernachlässigung
• Indirekte Zeichen: Distanzlosigkeit oder Aggressivität
• Erstversorgung und stationäre Behandlung in der Klinik
• Den Verdacht aussprechen
• Die Eltern verstehen, den Kindern helfen
• Weitere Informationen zum Thema Kindesmisshandlung:

Einleitung

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Bei sechs bis zehn von tausend Kindern wird Jahr für Jahr eine körperliche Misshandlung festgestellt. Man schätzt jedoch, dass die Dunkelziffer bis zu zehnmal größer ist. Allein wegen sexuellem Missbrauch werden im Jahr 10.000 Anzeigen erhoben. Aufgrund zahlreicher Befragungen muss aber davon ausgegangen werden, dass in Deutschland jährlich 300.000 Kinder sexuell missbraucht werden! Angesichts dieser bedrückenden Zahlen wird deutlich, dass überall, wo Kinder betreut werden, auch Kinder sind, die misshandelt oder missbraucht werden.

Battered child syndrome

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Alle Erwachsenen, die mit Kindern zu tun haben, sollten aufmerksam sein und versuchen zu spüren, wenn Kinder betroffen sind. Das gilt auch für den behandelnden Arzt. Als Arzt kann man in der Praxis, in der Klinikambulanz oder auf einer pädiatrischen Station mit Kindesmisshandlungen konfrontiert werden. Die vielfältigen Symptome bei Misshandlungen werden mit dem Begriff "Battered child syndrome" zusammengefasst. Man sollte als Arzt aber nicht nur die wichtigsten Symptome kennen, sondern auch bereit sein, sich mit dem Problem auseinanderzusetzen: Es ist entscheidend zu wissen, wie man in dieser Situation mit den Kindern und ihren Eltern umgeht und mit welchen Institutionen zusammengearbeitet werden kann. Denn Hilfe bei Kindesmisshandlung und -missbrauch erfordert einen multidisziplinären Therapieansatz, der die Zusammenarbeit von Kinderärzten, Sozialarbeitern, Psychologen, Psychiatern und Juristen bedingt.

Die Risikofaktoren

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Den Verdacht auf Kindesmisshandlung auszusprechen, fällt nicht leicht. Die Diagnose sollte zuvor zweifelsfrei feststehen. Für die Diagnosestellung ist es hilfreich, die Risikofaktoren für alle Formen der Misshandlung und der Vernachlässigung von Kindern zu kennen. So fällt es leichter, anamnestische Informationen richtig zu deuten und zu gewichten. Ein Battered child syndrome kann vielfältige Ursachen und Risikofaktoren haben:

1. Psychosoziale Umstände

Familien, in denen Kinder misshandelt werden, sind häufig sozial isoliert oder entwurzelt, z.B. durch Aussiedlung oder wiederholten Wohnungswechsel. Weitere Faktoren sind beengte Wohnverhältnisse, Arbeitslosigkeit, Schulden, finanzielle Probleme und eine allgemein kinderfeindliche Umgebung.

2. Situation der Eltern

Misshandlungen geschehen in allen sozialen Gruppen! Sie kommen jedoch gehäuft vor bei Eltern, die selbst Opfer von Misshandlungen waren oder in Heimen gelebt haben. Nicht selten sind unverarbeitete Kindheitskonflikte und psychopathologische Entwicklungen der Grund dafür, dass Eltern ihre Aufgaben nicht erfüllen können. Auch eine schlechte Vorbereitung auf die Elternrolle kann eine Ursache der Beziehungsstörung zwischen Eltern und Kind sein: Sehr junge Eltern, Alleinerziehende und Eltern mit Alkohol- oder Drogenproblemen sind besonders gefährdet, ihre Kinder zu misshandeln. Ehescheidungen ohne Bewältigung der Trennungsproblematik können das Verhältnis zu den Kindern belasten. Berufliche, intellektuelle oder psychische Überforderungen können bestehende Risiken akzentuieren.

3. Situation des Kindes

Unerwünschte und uneheliche Kinder werden häufiger Opfer von Misshandlung, ebenso Stiefkinder, Pflege- und Adoptivkinder, Zwillings- und Mehrlingskinder oder Frühgeborene. Auch eine schnelle Geschwisterfolge kann eine Familie belasten. Kinder mit einer körperlichen Behinderung, chronischen Erkrankungen oder einer Gedeihstörung sind dabei besonders gefährdet.

Direkte Zeichen einer Kindesmisshandlung: Verletzungen und Vernachlässigung

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Säuglinge und Kleinkinder bis zum dritten Lebensjahr sind am häufigsten von Misshandlungen und Vernachlässigung betroffen. Eine verzögerte Vorstellung beim Arzt, eine inadäquate Erklärung einer Verletzung oder eine unpräzise Schilderung des Unfallhergangs sind verdächtig und müssen geklärt werden.

Die Kinder müssen komplett entkleidet sein und am gesamten Körper genau untersucht werden. Insbesondere Hautverletzungen und Hämatome müssen gemäß Anzahl, Lokalisation, Größe und Alter dokumentiert werden. Fingerabdrücke an Brust und Armen, oft beidseitig, Biss- oder Brennmarken sind nahezu ein Beweis für eine Misshandlung. Vereinzelt sieht man perforierende Verletzungen des weichen Gaumens und eine Ruptur des Lippenbändchens nach gewalttätigem Füttern. Verletzungen in der Genitalregion sind stets subtil auf ihre Entstehung zu untersuchen, da dort zufällige Verletzungen selten vorkommen. Auch Rippenfrakturen, besonders Serienfrakturen und multiple Frakturen verschiedenen Alters, sind in der Regel nicht zufällig entstanden. Zu Epiphysenlösungen und spiraligen Frakturen der langen Röhrenknochen kann es durch gewalttätiges Drehen der Extremitäten kommen. Gewalteinwirkungen am Schädel zeigen sich in multiplen und komplexen Frakturen mit Frakturspalten, die breiter als 3 mm sind. Diese sind häufiger mit intrakraniellen Verletzungen verbunden als akzidentelle Traumata. Bei Säuglingen kann es durch ein Schütteltrauma zu subduralen Hämatomen und Netzhautblutungen kommen, die Krampfanfälle und schwere Paresen oder Sehstörungen zur Folge haben können.

Eine Vorgeschichte mit zahlreichen Verletzungen und Unfällen sollte hinsichtlich einer wiederholten Misshandlung und einer unzureichenden Versorgung oder Beaufsichtigung hinterfragt werden. Darüber hinaus ist auch auf Zeichen der Vernachlässigung bei der Pflege von Haut und Haaren, bei Kleidung und Ernährungszustand zu achten. Ein unvollständiger Impfstatus oder unregelmäßige Vorstellung zu den Vorsorgeuntersuchungen erhärten den Verdacht. Auch anamnestisch eruierbare Flucht- und Suizidversuche von Kindern sind sehr ernstzunehmende Zeichen eines schweren familiären Konfliktes.

Indirekte Zeichen: Distanzlosigkeit oder Aggressivität

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Bei jeder somatisch nicht erklärbaren Wachstumsretardierung oder Gedeihstörung muss eine Vernachlässigung oder Misshandlung differentialdiagnostisch erwogen werden. Dasselbe gilt für geistige und körperliche Entwicklungsstörungen sowie für eine verzögerte Sprachentwicklung. Misshandelte Kinder können durch ruhiges, ängstlich-wachendes, überangepasstes Verhalten, aber auch durch Distanzlosigkeit oder Aggressivität auffallen. Sie wirken unsicher, wenig selbstbewusst, und oft fehlt ihnen die fröhliche, neugierige Grundhaltung anderer Kinder. Die betroffenen Kinder können meist nicht direkt in Worten über die Misshandlungsereignisse berichten. Oft ist es für sie einfacher, in Zeichnungen ihre Ängste und Nöte, aber auch ihre Hoffnungen und Wünsche mitzuteilen.

Erstversorgung und stationäre Behandlung in der Klinik

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Alle Befunde müssen sorgfältig dokumentiert werden. Auch eine radiologische Diagnostik und eine augenärztliche (Netzhautblutungen!) oder gynäkologische Untersuchung können erforderlich sein. Das Kind sollte auf jeden Fall stationär aufgenommen werden. Dadurch wird es vor dem familiären Spannungsfeld geschützt, und die Familie wird entlastet. Neben der medizinischen Versorgung sollten die Betreuer darum bemüht sein, eine Beziehung zu Kind und Eltern aufzubauen.

Den Verdacht aussprechen

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Hat sich der Verdacht auf Misshandlung bestätigt oder lässt er sich nicht ausschließen, so sollte ein Arzt aus einem pädiatrisch-kinderpsychiatrischen Fachteam, der sich mit der Misshandlungs- und Missbrauchsproblematik beschäftigt, Kontakt zu den Eltern aufnehmen. In einem ersten Gespräch, bei dem Mutter und Vater anwesend sein sollten, wird der Verdacht offen ausgesprochen und begründet. Dies geschieht ohne Schuldzuweisung oder Kriminalisierung. Den Eltern wird vermittelt, dass eine Misshandlung zu den schlimmsten Dingen gehört, die einem Kind zustoßen können. Wichtig ist aber auch zu verstehen, wie es dazu kommen konnte, und nach Hilfsmöglichkeiten für die Familie zu suchen. Die von den Eltern oft befürchtete Herausnahme des Kindes aus der Familie muss angesprochen werden: Die Eltern sollten informiert werden, dass diese Maßnahme erst dann erfolgt, wenn therapeutische Maßnahmen abgelehnt werden oder keine Veränderungen in der Familie erreicht werden konnten und das Kind deshalb weiterhin gefährdet erscheint.

Selbst wenn sich ein Verdacht auf Kindesmisshandlung nicht bestätigt, akzeptieren Eltern im allgemeinen ein offenes, direktes Gespräch. Bei sexuellem Missbrauch dürfen die Eltern erst dann mit dem Verdacht konfrontiert werden, wenn der Missbrauch definitiv bewiesen ist, was oft sehr schwierig sein kann.

Die Eltern verstehen, den Kindern helfen

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Die meisten Eltern reagieren sehr betroffen. Oft ist es das erste Mal, dass sie über die Umstände sprechen können, die zu der Misshandlung geführt haben. Sie sollten im Gespräch spüren, dass ihnen Verständnis entgegengebracht wird.

Nach dem ersten Gespräch mit den Eltern werden kooperierende Dienste des Jugendamtes oder des Kinderschutzzentrums in der Klinik hinzugerufen. Gemeinsam wird ein Betreuungsangebot besprochen.

In Frage kommen Einzeltherapie, Familientherapie, Verhaltenstraining, Erziehungsberatung, Sucht- oder Schuldnerberatung, eine pädagogische Haushaltshilfe o.ä. Die Weiter- und Langzeitbetreuung wird schon während des Klinikaufenthaltes begonnen. Das Kind kann erst dann aus dem Krankenhaus entlassen werden, wenn es in der häuslichen Umgebung nicht mehr gefährdet und eine Weiterbetreuung gewährleistet ist. Leugnen die Eltern dagegen die Misshandlung, die sich durch klinische und psychologische Diagnostik bestätigt hat, und lehnen sie therapeutische Angebote ab, so bleibt in dieser Situation nur der Weg über ein Familiengericht, das über das Sorgerecht und die Herausnahme des Kindes aus der Familie entscheidet.

Weitere Informationen zum Thema Kindesmisshandlung:

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Deutsche Gesellschaft gegen Kindesmisshandlung und -vernachlässigung (DGgKV)
Königsweg 9
24103 Kiel
Tel.: 0431-671284,
Fax: 0431-674943

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