Leben mit dem Misserfolg
Reflexionen eines Arztes (aus Via medici 4/96)
Dr. med. Lukas Fierz
Zum Arztberuf gehören Misserfolge genauso wie Erfolge. Aber wie soll ein Arzt mit seinen Misserfolgen umgehen?
Übersicht
Dr. med. Lukas Fierz, Neurologe in Bern, vermittelt im Studentenunterricht Erfahrungen, die über den Lehrplan hinausgehen. Seine Meinung: Über Fehler und Misserfolge muss man reden können, denn nur der, der zu seinen Misserfolgen steht, ist ein guter Arzt.
Als Arzt muss man damit leben, dass eigenes Fehlverhalten einem Patienten das Leben kosten kann. Ein Freund von mir, selbst Mediziner, bezeichnete das Staatsexamen deshalb als "License to kill" - nur gibt es viel mehr Ärzte als James Bonds. Dass jedem Fehler passieren, ist sowieso klar. Reine Glückssache ist es, wenn man nicht angeklagt oder verurteilt wird.
Wir ergreifen den Arztberuf, um Erfolg zu haben. Was man kaum lernt, ist der Umgang mit dem Misserfolg. Junge Ärzte werden mit Fehlern und Misserfolgen allein gelassen. Und doch sollte man dem Misserfolg ins Auge schauen können, da in gewissen Situationen nur ein guter Arzt sein kann, wer den Misserfolg zugibt, riskiert oder erträgt. Einige Fälle haben mir während meiner ärztlichen Laufbahn sehr zu denken gegeben.
Als Neurologe habe ich zwei Subarachnoidalblutungen verpasst. Eine wäre bei rechtzeitiger Diagnose vielleicht zu retten gewesen: eine junge ausländische Mutter eines dreijährigen Mädchens, die mit einem charmanten Akzent perfekt Deutsch sprach. Mich täuschte eine schwerste vorbestehende Migräne und der fehlende Meningismus. Hätte ich den ungewöhnlich plötzlichen Beginn der Kopfschmerzen besser beachtet, hätte ich die Diagnose stellen und ein CT verlangen müssen.
Wieso soll man über einen so banalen Fehler reden? Weil es wichtig ist, dass man eine Kultur entwickelt, in der man zu Fehlern stehen darf und auch zugeben kann, etwas nicht zu wissen. Nur bei einem Chefarzt, der das kann, lernen es auch die Studenten und Assistenten.
| "Undankbare" Patienten |  hoch |
Eine jung verheiratete und frühschwangere Italienerin, deren Name mir unvergesslich ist, entwickelte rezidivierende lebensbedrohliche Lungenembolien. Deswegen entschloss man sich in der Frauenklinik zu einem Schwangerschaftsabbruch und Antikoagulation. Die Embolien traten nach Spitalentlassung bald wieder auf. Bei erneuter Hospitalisation war sie wieder schwanger, und die Embolien trotzten einer vollen Heparinisierung. Die Angiographie zeigte eine verschlossene linke Pulmonalarterie, die Patientin war moribund. Ich übernahm sie als Abteilungsassistent und studierte in einer Nacht das ganze Aktendossier: Dort fand sich von der früheren Hospitalisation her ein Laborzettel mit einem positiven Schwangerschaftstest eine Woche nach der Interruptio. Er war nach Spitalaustritt eingetroffen, und niemand hatte ihn beachtet. Ich wusste damit nichts anzufangen. Durch einen unglaublichen Zufall riss mir meine damals anderthalbjährige Tochter meine Literaturkartei vom Schreibtisch. Als ich sie schimpfend wieder einsortierte, stieß ich auf eine Notiz: Chorionepitheliom der Pulmonalarterie, das sich in therapieresistenten Lungenembolien und positivem Schwangerschaftstest äußert. Es waren damals 11 Fälle publiziert, alle Patienten waren gestorben und die meisten nur posthum diagnostiziert.
Des Rätsels Lösung war eine lange zurückliegende Interruptio einer unehelichen Schwangerschaft, die ein in die Pulmonalarterie verschlepptes Chorionepitheliom hinterlassen hatte. Danach war die Patientin nie mehr wirklich schwanger gewesen. Die zweite "Interruptio" wegen der Embolien war nur eine Curettage, die am positiven Schwangerschaftstest nichts änderte. Mit dem positiven Test nach der Curettage konnte man die Diagnose stellen.
Notfalltherapie mit Methotrexat stoppte die Embolien schlagartig, die Pulmonalarterie wurde teilweise durchgängig, und die Patientin überlebte. Der Fall war im Spital und am internistischen Jahreskongress eine Sensation.
Wir Ärzte waren alle sehr stolz. Nur die Patientin blieb unglücklich und depressiv. Durch die Geschichte hatte ihr Ehemann Wind von der vorehelichen Schwangerschaft bekommen und ließ sie sitzen. Die Patientin sah in allem die Strafe Gottes für die erste, vorehelich unterbrochene Schwangerschaft. Sie wurde ihres Lebens nicht mehr froh, und sie konnte auch uns den Gefallen nicht tun, unseren technokratischen Stolz zu teilen.
| Unheilbare Patienten | hoch |
Und dann gibt es die bösen Patienten, die eine unheilbare Krankheit haben, die die ärztliche Kunst matt setzt. Hier sind die Ärzte verloren, die sich nur für ihren persönlichen Erfolg interessieren. Besser funktioniert noch, wer sich wirklich für die Krankheitsmechanismen interessiert. Am besten vielleicht, wer sich für die Menschen interessiert und dafür, wie man aus einer verzweifelten Situation noch das Beste machen kann.
Ein wichtiger Prüfstein für die Qualität eines Arztes ist, ob er auch für jemanden da sein kann, für den es nicht mehr viel zu tun gibt. Wohlgemerkt: Die Patienten verlangen nie Mitleid, aber sachliches Eingehen auf ihre aktuellen Probleme. Sie schätzen, wenn man erklärt, was abläuft, oder wenn man erklärt, wieso man machtlos ist. Davor sollte man sich nicht drücken. Manchmal muss man auch dem Patienten die richtige Sichtweise lehren, ihm sozusagen sein Schicksal "verkaufen".
Ein Patient mit jahrelangen Oberbauchbeschwerden nach Magenresektion (Dumping-Syndrom) war voller Ressentiments gegen sein Schicksal. Es sei ja nach der Operation schlimmer als vorher, da seien die Ärzte schuld. Bei ihm hatte sich ein Magengeschwür während der Operation als bösartiger Tumor entpuppt, so dass eine ausgedehnte Magenresektion nötig wurde. In einem langen Gespräch merkte ich, dass er nicht wusste, dass er einen bösartigen Tumor gehabt hatte. Man hatte ihm in bester Absicht ersparen wollen, in Angst vor einem Rezidiv zu leben und damit ungewollt eine querulatorische Entwicklung ausgelöst. Sobald man ihm das erklärt hatte, fand er sich mit den Restbeschwerden ohne Murren ab.
| Lügen haben kurze Beine | hoch |
Wir wurden noch in der Idee erzogen, dass man dem Patienten fatale Diagnosen verheimlichen könne und müsse. Mein Schwiegervater, ein bedeutender Musiker und medizinischer Laie, starb an einem metastasierenden Prostatakarzinom. Der Urologieprofessor hatte ihn zur Schonung über die Diagnose in Unkenntnis gelassen. Trotzdem sah der Patient den Zeitpunkt des Todes genau voraus, war in seinen letzten Lebenstagen heiter und stieß mit Champagner auf das baldige Ende an. Nach seinem Tod fand ich in seinem Nachlass zwei moderne Urologiebücher, ein dünnes und ein dickes. Im Kapitel über Prostatakarzinom waren alle zutreffenden Punkte genau unterstrichen und mit eigenhändigen Kommentaren versehen.
Was musste er von seinen Ärzten gedacht haben, die ihm die Maskerade der "Schonung" vorspielten? Und denen er seinerseits die Maskerade "nichtsahnender glücklicher Patient" vorspielen musste? Das ist doch keine Basis für ein Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient!
Seit den Studien von Elisabeth Kübler-Ross ("On death and dying") weiß man, dass Todkranke den Ernst der Lage fast immer realisieren. Teils erschließen sie ihn aus inneren Signalen, teils aus extraverbaler Kommunikation der Ärzte, des Pflegepersonals oder informierter Angehöriger. Die Hälfte der Kommunikation verläuft sowieso extraverbal und ist nicht unterdrückbar. Eine Sprachmelodie sagt beispielsweise oft viel mehr aus als der Sprachinhalt. Lügen gegenüber Schwerstkranken haben darum kurze Beine und verbauen jegliches Vertrauensverhältnis.
Ich dränge eine Diagnose nicht unbedingt und in jedem Fall auf. Aber wenn direkt gefragt wird oder wenn die Situation gravierend ist, erkläre ich so klar und sachlich wie möglich. Wenn gelogen wird, so nicht nur, um den Patienten zu schonen, sondern weil der Arzt sich mit Misserfolg, Machtlosigkeit und eigener Sterblichkeit nicht genügend auseinandergesetzt hat. Das heißt, eigentlich schont er sich selbst.
| Verantwortung übernehmen | hoch |
In unklaren oder gefährlichen Situationen sollte man die Verantwortung für den Patienten übernehmen. Als ganz junger Assistenzarzt erlebte ich folgende Geschichte: Eine Mutter von zwei Kleinkindern mit im Moment geheiltem Morbus Hodgkin litt an chronischem Subileus. Als Ursache kamen Nebenwirkungen der durchgemachten Chemotherapien und/oder Verwachsungen nach Bauchoperationen in Frage. Der internistische Oberarzt und der Bauchchirurg konnten sich nicht zu einer Operation entschließen. Am Schluss sagte man der Frau und ihrem Mann, einem einfachen Landwirt, man könne operieren oder nicht operieren, beides könne tödlich ausgehen, sie müssten jetzt halt selbst entscheiden.
Mir schien diese Auskunft unfair: Die Situation war sowieso verzweifelt. Jede Entscheidung war falsch, und nur ein Wunder konnte noch Rettung bringen. So schob man die Verantwortung für einen möglichen fatalen Ausgang auf Patientin und Ehemann ab, die eigentlich über keine Entscheidungsgrundlagen verfügten. Der Ehemann hatte nach dem zu erwartenden Tod der Frau mit dem Schuldgefühl weiterzuleben, dass seine Entscheidung vielleicht falsch gewesen sein könnte. Meines Erachtens hätten Internist und Chirurg den Leuten einen konkreten Vorschlag machen sollen und damit die Verantwortung für das Vorgehen und das Resultat übernehmen sollen. Der Ehemann hätte dann in jedem Fall mit der Gewissheit weiterleben können, dass die Ärzte das menschenmögliche und Beste für seine Frau getan hatten. Das wenigstens hätte man diesen Leuten noch bieten können. Aber für diese Leistung muss man einen Misserfolg ertragen können.
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