Zuletzt geändert am
02.
08.
2011
In Deutschland wird zu wenig obduziert
Die Bundesärztekammer sucht nach Gründen und Maßnahmen
Text: Melanie Hüttemann, Fotos: Georg Thieme Verlag
Deutschland sei bei Obduktionen "europaweit Schlusslicht", nur in Norwegen werde noch weniger seziert, meldete die Ärztezeitung am 27. Oktober 2005. Bereits im August beschäftigte sich vor diesem Hintergrund ein Arbeitskreis des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer mit diesem Thema und versuchte zu ergründen, warum Obduktionen bei uns Seltenheitswert haben und was dagegen getan werden kann.
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Die Vorgeschichte des Patienten
gehört zur Obduktion dazu |
Übersicht
| Obduktionen sind fester Bestandteil der good medical practice |  hoch |
Die Obduktionsrate in Deutschland beträgt etwa 5%. Erschreckend, wenn man die Schweiz als Vorbild nimmt, die eine Rate von 20% aufweisen kann!
"Sektionen dienen der Qualitätssicherung und Überprüfung ärztlichen und pflegerischen Handelns, der Lehre und Ausbildung, der Epidemiologie sowie der medizinischen Forschung."
So abstrakt diese Formulierung der BÄK klingt, so essentiell wichtig ist die Obduktion im klinischen Alltag.
Eine innere Leichenschau ist bildgebenden Verfahren bei der Bestimmung der Todesursache weit überlegen. Meist lässt sich nicht nur die Todesursache feststellen, sondern darüber hinaus definitive Aussagen zu Grund- und Nebenerkrankungen machen. Auch ob möglicherweise ein Behandlungsfehler vorliegt, kann der Obduzent fetstellen oder ausschließen. Aus der Obduktion lassen sich somit wissenschaftliche und praxisrelevante Erkenntnisse zu Gunsten der Lebenden gewinnen.
Todesursachenstatistik wird verfälscht
"In etwa 15% aller Todesfälle in Krankenhäusern besteht eine Diskrepanz zwischen klinischer Hauptdiagnose und Sektionsbefund" stellt die BÄK fest. Durch die hohe klinische Fehlerrate bei der Todesursachenfeststellung werde natürlich auch bei ausbleibender Obduktion die Todesursachenstatistik verfälscht. Diese Statistik sei jedoch Basis für die Mittelverteilung im deutschen Gesundheitswesen, sodass direkte Auswirkungen auf die Güte der Gesundheitsfürsorge zu unterstellen seien, so die BÄK weiter. Außerdem würden exakte Aussagen zur Epidemiologie und zur Identifizierung von Umwelt- und Seuchengefahren durch den Verzicht auf Sektionen verhindert.
Die BÄK hält Obduktionen für unverzichtbar hinsichtlich der Aus-, Weiter- und Fortbildung. Ärzte erhielten durch Sektionen makroskopisch-pathologische Kenntnisse, die im ärztlichen Alltag zur Bewertung schwerwiegender und komplexer Krankheiten von immenser Wichtigkeit seien.
Die Angehörigen, die nicht selten eine Obduktion ablehnen, können zum Teil von einer Obduktion direkt profitieren: Man denke nur an versicherungsrechtliche Fragen und sonstige finanzielle Belange. Auch krankmachende familiäre Veranlagungen können unter Umständen erkannt werden. Der wichtigste Aspekt für die Angehörigen ist aber wohl eine diagnostische Gewissheit und damit eine Entlastung von Selbstvorwürfen, so die Bundesärztekammer in ihrer "Stellungnahme zur Autopsie".
| Die Klinische Sektion | hoch |
"Die klinische Sektion ist die letzte ärztliche Handlung im Rahmen der medizinischen Behandlung der Patientinnen und Patienten.", heißt es in der "Stellungnahme zur Autopsie" der Bundesärztekammer. Die Sektion bezeichnet man auch als innere Leichenschau, durchgeführt von einem Arzt für Pathologie.
Äußere Leichenschau
Vor der inneren kommt zunächst die äußere Leichenschau durch den Pathologen. Der Verstorbene wird vollständig entkleidet auf Größe, Körpergewicht, Hautveränderungen, Varizen, Ödeme, Verletzungen, Ikterus und sonstige von außen sichtbare Veränderungen untersucht.
Innere Leichenschau
Erst daraufhin folgt das Eröffnen des Körpers entweder durch den Arzt selbst oder durch einen Sektionsgehilfen. Die einzelnen Organe und Organsysteme werden entnommen und akkurat präpariert: So werden die Gefäße, Atemwege und die Hohlorgane aufgeschnitten, exakte vorgeschriebene Schnitte durch die soliden Organe vorgenommen und die einzelnen Herzhöhlen herausgearbeitet. Das Gehirn wird zunächst in Formalin eingelegt und nach einigen Wochen inklusive der Meningen durch einen Neuropathologen untersucht.
Untersuchung der Leber
Der Pathologe entnimmt während der Obduktion Gewebsproben von den wichtigsten Organen, die fixiert, dann gefärbt und einige Tage später mikroskopisch untersucht werden. Gelegentlich werden auch immunhistochemische und molekularpathologische Untersuchung durchgeführt.
Präsentation der Organe
Im Anschluss an die innere Leichenschau werden die Organe den Klinikern präsentiert. Oft bestehen Verdachtsdiagnosen, die von den Pathologen meist entweder bestätigt oder verworfen werden können. In den allermeisten Fällen ist der Pathologe in der Lage, Aussagen über die Todesursache zu machen. Gelegentlich jedoch muss erst die mikroskopische Untersuchung abgewartet werden.
Sowohl für die Pathologen als auch insbesondere für die Kliniker ist die Präsentation der Organe sehr spannend. Leider erfährt der Pathologe oft jetzt erst von den klinischen Kollegen, welche Grundleiden der Patient hatte. Umso wichtiger ist es für die Kliniker, sich bei dem Ausfüllen der Obduktionsanforderung viel Mühe zu geben. Je genauer der Pathologe über die Erkrankungen des Patienten Bescheid weiß, umso gezielter kann seine Untersuchungen durchführen.
Die Kliniker erkundigen sich über die Befunde der Obduktion
Zu Ende der Obduktion werden die Organe dem Leichnam wieder zugefügt und die Leiche bestmöglich verschlossen. Ein Leichenbestatter holt die Menschen meist noch am gleichen Tag ab, um sie für die Beerdigung herzurichten.
Etwa alle drei Monate, je nach Obduktionsfrequenz, findet für die Kliniker eine zusammenfassende Konferenz der vergangenen Fälle statt, in der weitere Fragen unter Berücksichtigung der histologischen Ergebnisse behandelt werden könne.
| "Ich habe schon so genug zu tun!" | hoch |
Einen wesentlichen Grund für die rückläufige Sektionsfrequenz sieht die BÄK bei den klinisch tätigen Ärzten. Die Grundlage seien mangelhafte Erfahrungen in der Pathologie während des Studiums und somit einem fehlenden Bewusstsein über den Erkenntniswert von Obduktionen. Des weiteren seien bereits die jungen Kollegen zu wenig erfahren im Umgang mit den Angehörigen Verstorbener; ihnen werde nur in seltenen Fällen eine Anleitung zu Aufklärungsgesprächen gegeben.
Kostspielig und zeitaufwendig
Bei ihrer klinischen Tätigkeit sind die Ärzte insbesondere zeitlich enorm eingespannt. Der Gedanke an eine zeitaufwendige Aufklärungs- und Genehmigungsprozedur - die Angehörigen müssen der Obduktion zustimmen - und die folgenden pathologischen Demonstrationen dürften da eher abschrecken. Von Seiten der Krankenhausverwaltung werden junge Ärzte meist auch nicht zu Sektionen ermutigt, schließlich kostet eine Obduktion das Krankenhaus etwa 750 Euro.
Möglicherweise spielt sogar die Angst eine Rolle, dass Behandlungsfehler aufgedeckt werden könnten.
Oft ist es aber vermutlich einfach so, dass die klinisch tätigen Ärzte die Todesursache der meisten Todesfälle zu kennen glauben.
Obduktionen nicht mehr Hauptaufgabe
Auch einige Pathologen zeigen nicht immer Interesse an der Obduktion verstorbener Patienten. Das Tätigkeitsfeld im Fach Pathologie hat sich in den letzten Jahren von der Autopsie zur Diagnostik am Operationspräparat oder Biopsat verschoben - unter 5% der Arbeitszeit verwendet ein Pathologe für Obduktionen, einige noch weniger. Die Hauptaufgabe eines Pathologen ist heutzutage die Mikroskopie.
Außerdem sind Publikationen auf der Basis von Obduktionsergebnissen wenig attraktiv. Vielleicht sind deshalb Sektionen heutzutage oft Aufgabe von Assistenzärzten.
Das Herz wird sorgfältig untersucht, da eine koronare
Herzkrankheit bei diesem Patienten zugrunde lag
Angehörige willigen selten ein
Nicht außer Acht lassen darf man Rolle der Patienten und Angehörigen. Sehr häufig fehlt eine schriftliche Einwilligung des Verstorbenen zu einer Obduktion und auch die Angehörigen stehen der Sektion oft ablehnend gegenüber. 30 bis 40% der Gestorbenen haben zu Lebzeiten eine Obduktion ausgeschlossen. Die Ärztezeitung sieht die Ursache dafür in der mangelnden Bereitschaft in unserer Gesellschaft, sich mit dem Tod als Bestandteil des Lebens auseinander zu setzen: "Es scheint eine Tendenz zu geben, nicht Bescheid wissen zu wollen."
Obduktionsrate hängt auch von der Einstellung der Ärzte ab
Doch auch die Einwilligung der Angehörigen ist abhängig von der Einstellung der Ärzte. Je höher der Stellenwert der Obduktion für die Ärzte ist, umso bereitwilliger sind auch die Patienten, einer Obduktion zuzustimmen; so hat die Uniklinik Jena, wo von Seiten der Ärzte viel Wert auf Sektionen gelegt wir, Obduktionsraten von über 30 Prozent zu verzeichnen.
| Sektionen in der Weiterbildung | hoch |
Da die Sektionsrate dringend gesteigert werden muss, haben sich die Mitglieder der Bundesärztekammer über entsprechende Maßnahmen Gedanken gemacht.
Schon im Medizinstudium soll eingegriffen werden: Die Bedeutung von Sektionen soll in der ärztlichen Ausbildung "stärker betont und konkret verankert" werden. Eine "Sektionspflicht", nach der Studierende an zwei bis vier Sektionen teilnehmen sollen, wird nach Willen der BÄK ins Studium eingeführt werden.
Chefärzten soll die Erhöhung der Sektionsrate schmackhaft gemacht werden, indem die Weiterbildungsbefugnis einer Klinik abhängig sein soll von einer Mindestzahl an Obduktionen und an klinisch-pathologischen bzw. interdisziplinären Fallkonferenzen. Es sei notwendig, dass die Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern fachbezogene Mussvorgaben über die Sektionszahl festlegen. Die Obduktionsfrequenz müsse in den Leistungsbericht aufgenommen werden.
Angesichts der Tatsache, dass heutzutage jemand Facharzt werden kann, der noch nie "einen Fuß in den Obduktionssaal gesetzt hat" möchte die BÄK durchsetzen, dass ein angehender Facharzt 5 bis 10 Sektionen beigewohnt haben muss. Das soll auch in die Weiterbildungsordnung aufgenommen werden.
Krankenhäuser, so die BÄK weiter, sollten Obduktionen in die Qualitätssicherheitsmaßnahmen aufnehmen.
Leiche wird zu selten entkleidet!
Dem Gesetzgeber gibt die Bundesärztekammer eine Musterregelung zur Durchführung der Leichenschau an die Hand, die unter anderem vorschlägt, dass bestimmte Fallkategorien einer zweiten äußeren Leichenschau zugeführt werden. Dieses Ansinnen ist vor dem Hintergrund zu verstehen, dass eine Umfrage unter Leichenschauärzten ergab, dass nur 45% der Befragten mehr als zehn Leichenschauen pro Jahr durchführen. Nur ein Viertel der Ärzte gab an, die Leiche in jedem Fall zu entkleiden - bei Hausärzten sogar nur 1%. Vor allem im Angesicht dessen, dass jährlich 11.000 "nicht natürliche Todesfälle" - darunter 1.200 Tötungsdelikte - pro Jahr der Statistik entgehen, ist dieses Vorgehen hochproblematisch und soll mit einem neuen Gesetz geändert werden.
Die breite Bevölkerung soll durch Pressemitteilungen, Pressekonferenzen und andere PR-Maßnahmen über die Notwendigkeit und die Vorteile einer hohen Sektionsrate aufgeklärt werden.
Um auch der nur mangelhafte Ausbildung zur Gesprächsführung mit Angehörigen Verstorbener Rechnung zu tragen, schlägt die BÄK vor, Seminare in Gesprächsführung für Berufsanfänger anzubieten und damit deren Kommunikationsverhalten zu schulen.
 Stellungnahme der BÄK zur Autopsie - Kurzfassung
Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin
Erstelldatum: 15. Dezember 2005
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Medizinstudium
