Arzt und Patient als Team

Heidelberger Kongress über Partizipative Entscheidungsfindung

Joana Hauff

Auf den ersten Blick hört es sich seltsam an: Der Patient soll entscheiden, wie der Arzt ihn behandelt? Nicht ganz, doch nach dem neuen Konzept des "Shared Decision Making" soll der Patient mehr Kompetenzen erhalten und stärker in die Therapieentscheidung einbezogen werden. Das Konzept stammt aus den USA, heißt im deutschen etwas sperrig "Partizipative Entscheidungsfindung" und stand im Mittelpunkt des Heidelberger Kongresses "Arzt und Patient als Team" vom 30. März bis 1. April 2006.

Übersicht

• Studie zur Entwicklung eines Kommunikationstraining für Ärzte
• Schulungen für Ärzte
• Was die Ärzte unter Patientenbeteiligung verstehen
• Kommunikationstraining im Studium
• Chancen und Grenzen der Partizipativen Entscheidungsfindung

Nur 40 Prozent der Patienten in Deutschland fühlen sich ausreichend an den Entscheidungen ihres Arztes beteiligt. Die restlichen 60 Prozent wünschen sich von ihrem Arzt mehr eingebunden zu werden, wenn es darum geht, die passende Behandlungsmethode zu finden. Das hatte ein Gruppe von Wissenschaftlern der Uni-Klinik Heidelberg in einer Studie festgestellt. Im Mittelpunkt stand die aus den USA stammende Methode der Partizipativen Entscheidungsfindung (Shared Decision Making), die darauf zielt, die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient zu verbessern.

Studie zur Entwicklung eines Kommunikationstraining für Ärzte

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Die Heidelberger Studie kam zu einem erstaunlichen Ergebnis: Durch die Behandlung von speziell geschulten Ärzten war die Zufriedenheit von Patient und Arzt enorm gestiegen! Die Wissenschaftler hatten die Ärzte einem sogenannten Kommunikationstraining unterzogen. Dabei wurde ihnen beigebracht, wie sie die Zusammenarbeit mit dem Patienten verbessern können. "Wir behandeln nicht Krankheiten, sondern Patienten", erinnerte Professor Wolfgang Eich von der Uni-Klinik Heidelberg. Durch offene Fragen und reflektiertem Zuhören sollte dem Patienten mehr Raum zum erzählen geben werden. Nonverbale Kommunikation, wie zum Beispiel Körperhaltung oder Mimik des Arztes, spiele dabei eine wichtige Rolle, so Christiane Bieber, die die Studie mitentwickelte und auf dem Kongress in Heidelberg vorstellte. Zusätzlich erhielten die Patienten Informationen und Entscheidungshilfen via Internet, sodass er dem Arzt als kompetenter Gesprächspartner begegnen konnte.

Drei Gruppen verglichen die Wissenschaftler miteinander. Die erste Gruppe war ausreichend über Behandlungsalternativen informiert worden und von geschulten Ärzte betreut worden. Die zweite Patienten-Gruppe hatte zwar Informationen erhalten, wurde aber von nicht-geschulten Ärzten behandelt. Die dritte Vergleichsgruppe hatte weder Patienteninformation noch eine Behandlung durch geschulte Ärzte erhalten.

Das Ergebnis fiel eindeutig aus: In der ersten Gruppe herrschte deutlich mehr Zufriedenheit unter den Patienten. Sie berichteten von erhöhter Entscheidungszufriedenheit und zeigten mehr Bereitschaft für aktive Behandlungsmaßnahmen. Die Patienten gaben außerdem an, dass sich der Umgang mit den Schmerzen deutlich verbessert hätte, während dies in der dritten Gruppe nicht der Fall war. Auch die Ärzte erklärten durch die verstärkte Zusammenarbeit mit den Patienten weniger Schwierigkeiten gehabt zu haben.

Schulungen für Ärzte

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"Ärzteentscheidungen beruhen oft auf Gewohnheiten und nicht immer auf medizinischer Evidenz", so Johannes Hamann vom Universitätsklinikum München. In Heidelberg wird daher im Zusammenhang mit kostenlosen Schulungen ein Kommunikationstraining für Ärzte angeboten. Mit Hilfe von sogenannten standarisierte Patienten (Laienschauspielern, die verschiedene Rollen und Charaktere annehmen) wird die Zusammenarbeit mit dem Patienten geübt. "Die Gespräche werden anschließend anhand von Videofilmen analysiert.", erklärte Christiane Bieber. Bisher sei es jedoch eher schwer, Ärzte für diese Crash-Kurse zu begeistern. Vor allem Rheumatologen und Schmerztherapeuten interessierten sich für die neue Methode. Durch eine sogenannte CME-Zertifikation, durch die Ärzte notwendige Fortbildungspunkte sammeln können, hoffte man noch mehr Ärzte für die Trainings gewinnen zu können.

Was die Ärzte unter Patientenbeteiligung verstehen

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Katrin Rockenbauch berichtete auf dem Kongress von einer Studie, die sie und ihr Team am Uniklinikum Leipzig durchführte. Ziel war, herauszufinden, wie Ärzte gegenüber dem Thema Patientenbeteiligung eingestellt sind. Grundsätzlich könnten viele mit dem Begriff "Patientenbeteiligung" nichts anfangen oder machten sich falsche Vorstellungen davon. Im Allgemeinen werde es jedoch als etwas Negatives, teilweise geradezu Gefährliches, angesehen. Die Ärzte fürchteten, überflüssig zu werden. Einer der Befragten gab an, dass sich die Patienten dann ja ab sofort selbst therapieren könnten und er seinen Beruf als Arzt aufgeben könnte.

Andere waren der Ansicht, vielen der Patienten fehle der nötige Intellekt, um an Therapieentscheidungen beteiligt zu werden. Sie sahen sich daher eher in der Rolle eines Lotsen, der den Patienten zur richtigen Entscheidung führen müsse. Als positiv bewerteten die Ärzte fast ausschließlich die Möglichkeit Verantwortung abgeben und eventuell rechtliche Probleme vermeiden zu können.

Deutlich wurde auf jeden Fall, dass sich noch viel ändern muss, damit die neuen Methoden der Partizipativen Entscheidungsfindung umgesetzt werden können. So bemängelten die Ärzte, dass nicht genug Zeit da sei, um sich dem Patienten so ausgiebig zu widmen, wie es zur Patientenbeteiligung nötig sei. Außerdem fürchteten die Ärzte das Gesundheitswesen könnte mit der dafür notwendigen Technologie und der eventuellen Kostenexplosion nicht klarkommen. In einer anderen Studie wurde außerdem festgestellt, dass sich deutsche Ärzte weniger als Dienstleister sehen und daher die Bereitschaft zur Interaktion mit dem "Klienten" sehr gering ist. Es scheint also noch ein langer Weg zu sein, Patientenbeteiligung weitgehend zu etablieren.

Kommunikationstraining im Studium

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Nach einer Umfrage werden nur acht Prozent der deutschen Studenten von ihren Universitäten aus in Anamnese-Techniken unterrichtet. Die Studenten hatten nach diesen universitären Anamnese-Kursen jedoch nicht das Gefühl etwas gelernt zu haben. "Ein Mangel an Kommunikation kann häufig zu Behandlungsfehlern führen", sagt Jana Jünger vom Universitätsklinikum Heidelberg. Daher sei es wichtig in das Studium sowohl Fachwissen als auch Kommunikationsfähigkeit zu integrieren. In Heidelberg müssen deshalb seit 2002 alle Studierenden im Rahmen des sogenannten Heicumed (Heidelberger Curriculum Medicinale) an einem Kommunikations- und Integrationstraining für Mediziner (Medi-KIT) teilnehmen. Das Medi-KIT vermittelt den Studenten, wie sie kommunikative Kompetenz in den klinischen Kontext integrieren können. In Rollenspielen und mit standarisierten Patienten sollen zum Beispiel schwierige Gespräche geübt werden, um eine gute Arzt-Patient-Beziehung aufzubauen. In der Chirurgie wird beispielsweise eine Notfallsituation geübt, während in der Pathologie unter anderem Gespräche mit Angehörigen simuliert werden. Die Studenten dürfen jedoch auch Gespräche mit echten Patienten führen.

Am Ende des Semesters werden die Fähigkeiten der Teilnehmer in einer Prüfung getestet. In einer Studie fanden Jana Jünger und ihre Kollegen heraus, dass mittels Kommunikationstraining geschulte Medizinstudenten deutlich besser abschneiden, als diejenigen die neben den Vorlesungen ausschließlich klassisches Bedside-teaching in der Anamneseführung erhalten hatten. Die Selbsteinschätzung der Studenten, was ihre Kommunikationsfertigkeiten anging, hatte außerdem deutlich zugenommen - im Gegensatz zur zweiten Gruppe, welche die Verbesserung ihre Fähigkeiten auf null Prozent einschätzte.

Chancen und Grenzen der Partizipativen Entscheidungsfindung

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Anhand weiterer Studien, die sich beispielsweise mit der Mitwirkung bei medizinischen Entscheidungen von Tumorpatienten oder schizophrenen Patienten beschäftigten, wurden die Chancen und Grenzen der Partizipativen Entscheidungsfindung aufgewiesen. Demnach stellt sich immer die Frage, wie viel und ob der Patient tatsächlich mitentscheiden will. Denn nicht alle Patienten lehnen paternalistische Behandlungsmethoden, also wenn der Arzt alleine entscheidet, ab. Außerdem kann, wie im Fall eines schizophrenen Patienten, die Entscheidungsfähigkeit eingeschränkt sein. Für die verschiedenen Bereiche der Medizin muss die Methode der Partizipativen Entscheidungsfindung also eventuell abgewandelt werden oder bestimmte Elemente herausgenommen werden. Allgemein muss darauf geachtet werden, dass der Patient nicht überfordert wird. Professor Martin Härter vom Heidelberger Klinikum stellte daher fest: "Partizipative Entscheidungsfindung muss zwar noch ausdifferenziert werden, wir sind aber auf dem besten Weg."