Sterbebegleitung

Sterben macht Angst (von 3/97)

Ralph I. Schäfer, Götz Fabry

"Sterben macht Angst!" - Dieser Satz gilt für Arzt und Patient. Angst sollte aber nicht die Grundlage ärztlichen Handelns sein. Denn Sterbebegleitung ist eine wichtige ärztliche Aufgabe. Die Medizinstudenten Götz Fabry und Ralph I. Schäfer setzen sich in ihrer Promotion mit diesem Thema auseinander.

Übersicht

• Einführung
• Sterben in Würde - auch im Krankenhaus
• Vorbild Pflegebereich
• Aufklärung über Sterben und Tod
• Das Unausweichliche akzeptieren
• Sterbehilfe - eine ärztliche Aufgabe?
• Medizin als Kunst

Einführung

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Der 82jährige Mann mit Verdacht auf Darmverschluß war fast taub, seine Artikulationsfähigkeit stark eingeschränkt, aber er war geistig völlig klar. Als ihm ein zentraler Venenkatheter gelegt werden sollte, gestaltete sich schon die Aufklärung schwierig - wahrscheinlich hat er davon nichts verstanden. Als wir uns an seinem Hals zu schaffen machten, wehrte er sich instinktiv und heftig. Wir hielten ihn an Kopf und Armen fest. Dabei fiel eines der OP-Tücher über sein Gesicht, aber es war keine Hand mehr frei, um es zu entfernen. Schließlich fanden wir die Jugularis, und der Patient konnte zurück auf Station gebracht werden. Im Laufe der Nacht verstarb er.

Sterben in Würde - auch im Krankenhaus

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Für mich steht der alte Mann seither exemplarisch für das Sterben im Krankenhaus. Hätte nur einer von uns daran gedacht, daß fehlende Artikulation nicht mangelndes Verstehen bedeutet! Hätten wir uns nur Zeit genommen, ihm den Vorgang zu erklären! Seine letzten Stunden wären dann nicht bestimmt gewesen von Dunkelheit, Händen, die ihn auf das Bett pressen, und einem bedrohlichen Vorgang in der Halsregion. Ein Ende in Würde stellt sich so mit Sicherheit niemand vor.

Vorbild Pflegebereich

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In der ärztlichen Diskussion um Sterben und Tod wird oft vergessen, daß Sterbebegleitung zwar eine wichtige ärztliche Aufgabe ist, aber keine, die ausschließlich dem Arzt vorbehalten ist. Krankenschwestern und Krankenpfleger verbringen oft mehr Zeit mit dem einzelnen Patienten als Ärzte. Eine stärkere Orientierung an der pflegerischen Sichtweise und eine transparente Zusammenarbeit auch in bezug auf die Sterbebegleitung sind deshalb sinnvoll. Im Pflegebereich scheint weniger Verunsicherung über die Begleitung von Sterbenden zu herrschen. Dies hat seinen Grund auch in der intensiveren Vorbereitung auf Sterben und Tod während der Ausbildung. Darüber hinaus sehen Pflegekräfte den Patienten nicht nur wissenschaftlich, sondern betrachten ihn als Menschen. Verzweiflung, Depression und Aggressivität Sterbender werden nicht als Störfaktoren im medizinischen Betrieb, sondern als Merkmale dieses Prozesses empfunden. Ärzte sollten sich auf ihre zwischenmenschlichen Fähigkeiten besinnen und die Verzweiflung des Patienten nicht mit einem distanzierten "Es wird schon alles wieder gut" bagatellisieren.

Aufklärung über Sterben und Tod

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Patienten wollen über das Ausmaß ihrer Krankheit und über ihren Tod aufgeklärt werden. Diesen Mut zur Wahrhaftigkeit muß der Arzt aufbringen. Denn Wahrheit bedeutet nicht unbedingt Hoffnungslosigkeit. Es ist ein großer Unterschied, jemandem zu eröffnen, daß der Verlauf seiner Krankheit wahrscheinlich tödlich sein wird, oder dem Patienten zu sagen, er habe vermutlich noch zwei Monate zu leben. Die erste Aussage liegt innerhalb der Prognosefähigkeit eines Arztes, und der Patient kann nach der ersten Verzweiflung Hoffnung schöpfen und sich mit seinem Tod auseinandersetzen. Die zweite Aussage wird in den meisten Fällen über die Fähigkeit eines Arztes hinausgehen und ist deshalb unseriös.

Die Frage lautet also nicht, ob Patienten aufgeklärt werden sollen, sondern wie. Die Angst vor der vermeintlich so gefährlichen Wirkung der brutalen Wahrheit liegt meist in uns selbst, weil wir auf die Kommunikation über die schwierige Lage des Patienten nicht vorbereitet sind. Die Flucht in die ärztliche Lüge kann das Problem nicht lösen.

Allerdings wird ein aufgeklärter Patient auch Forderungen stellen, die über das rein Medizinische hinausgehen. Vor allem wird er Zeit fordern für Gespräche und Hilfe im Sterben. Leider haben wir das nach sechs bis acht Jahren Ausbildung nicht gelernt. Das ist der Grund für unsere Angst und die vielen Argumente, mit denen wir uns der Sterbebegleitung entziehen.

Welche Reaktionen angemessen sind, kann kein klinischer Leitfaden für die Kitteltasche vorgeben. Und auch die aus der eigenen Angst resultierende Hilflosigkeit wird der Arzt hinnehmen müssen. Allerdings ohne daß daraus ein emotionaler Rückzug werden muß und er hinter medizinischen Details in Deckung geht. Auch der Wissenschaftler hat die Fähigkeit, Trost zu spenden - er muß es nur wollen.

Das Unausweichliche akzeptieren

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Vielleicht gelingt ihm dann, was mir eine Krankenschwester aus der Onkologie erzählte: Das gesamte Abdomen einer jungen Patientin war von Karzinommetastasen befallen. Sie litt körperlich sehr stark und war depressiv; die Angehörigen wirkten wie gelähmt. Die Stationsärztin investierte viel Zeit und Energie in lange Gespräche mit ihrer Patientin und deren Ehemann. Dabei ließ sie bezüglich des nahen Todes keinen Zweifel aufkommen. Trotzdem gelang es ihr, beiden für die verbleibende Zeit eine Perspektive zu vermitteln. Schließlich nahm die Patientin unterstützend an ihrer eigenen Pflege teil, indem sie sich z.B. Infusionen selbständig anhängte. Die palliativen Maßnahmen konnten reduziert werden. Dem Ehemann wurde ein Bett ins Zimmer gestellt. Die beiden schienen die verbleibende Zeit intensiv zu nutzen: Ihre Gespräche beschränkten sich nicht mehr auf ernste Themen und (wichtiges) tränenreiches Miteinander. Freunde kamen wieder zu Besuch, und ab und zu wurde ein Gläschen Sekt getrunken. Alle hatten das Unausweichliche akzeptiert und hatten nun die Kraft, voneinander Abschied zu nehmen.

Sterbehilfe - eine ärztliche Aufgabe?

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Ein Extremfall der Sterbebegleitung ist die Sterbehilfe, die Hilfe zum Sterben. Die Warnung, Ärzte dürften nicht zu Herren über Leben und Tod werden, übersieht, daß in der Medizin schon längst solche Entscheidungen getroffen werden. Durch die Möglichkeiten der Intensivmedizin ist der Aktionsradius ärztlichen Handelns in den Grenzbereich zwischen Leben und Tod ausgeweitet worden. Seitdem ist auch langsam das Bewußtsein gewachsen, daß nicht nur Achtung vor dem Leben des Patienten geboten ist, sondern auch vor seinem Sterben. Der Individualität des Lebens und Sterbens eines Menschen werden nur offene, kommunikative Lösungen gerecht. Sterbehilfe erfordert immer ein aktives Handeln des Arztes. Er muß die Möglichkeiten seines Handelns kritisch hinterfragen und den Zeitpunkt erkennen, an dem die Lebensverlängerung das Sterben des Patienten nur noch hinauszögert und damit ihren Sinn verliert.

Die sogenannte "passive" Sterbehilfe, also die Übereinkunft zwischen Arzt und Patient, weitere lebensverlängernde Maßnahmen zu unterlassen, gehört sicherlich zu den ärztlichen Aufgaben. Darüber hinaus bleibt es der Gewissensentscheidung des einzelnen Arztes vorbehalten, ob er dem Patienten auch bei einer Selbsttötung zu helfen bereit ist, wenn dieser danach verlangt. Die Erfahrung aus den Hospizen zeigt, daß bei einer individuell gestalteten Sterbebegleitung, in der alle palliativen Maßnahmen ausgeschöpft werden, nur sehr wenige Patienten den Wunsch nach assistiertem Suizid haben. Sterbebegleitung und Sterbehilfe gehören zusammen und erfordern einen kritischen Dialog der Betroffenen, in dem medizinische Fakten ebenso wie subjektive Gefühle und Bedenken jederzeit offen zur Sprache kommen können.

Medizin als Kunst

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Die Geschichte der Karzinompatientin endet so, wie Geschichten aus der Medizin oft enden: Ein später hinzugezogener Arzt versäumte, sich mit seiner Kollegin abzustimmen. Dadurch war er über Sterbeprozeß und die mühsam gewonnene Stabilität der jungen Frau nicht informiert. Als er ihr erneut die Aussichtslosigkeit ihrer Lage schilderte, geschah dies undifferenziert und ohne die Bereitschaft zu individueller Betreuung. Die Patientin brach daraufhin zusammen und verbrachte ihre letzten Tage in Depression und Agonie.

Die Medizin und besonders ihre scheinbar so banalen zwischenmenschlichen Elemente sind eben doch eine Kunst.