Manuelle Therapie

Handarbeit für Spezialisten (aus Via medici 1/96)

Ludger Wahlers

Was ist eigentlich von der Manuellen Therapie zu halten? Über die speziellen Methoden, mit den bloßen Händen zu diagnostizieren und zu therapieren, über die Wurzeln und Aussichten der 150 Jahre alten "Manuellen Therapie" informieren wir Sie. Wer diese Behandlungsmethode wann und wie einsetzen darf, wo man sie erlernen kann und was die Schulmedizin von ihr hält, hat unser Autor für Sie recherchiert.

Übersicht

• Einleitung
• Vernichtendes Urteil der Schulmedizin trotz praktischer Erfolge
• Was ist ein Bewegungssegment?
• Reversible Funktionsstörungen sind die Domäne der Manuellen Medizin
• Nur Ärzte dürfen Manipulationen durchführen
• Muskelenergietechnik oder Neuromuskuläre Therapie
• Auf der Suche nach dem theoretischen Überbau
• Literatur zum Thema Manuelle Medizin
• Zusatzbezeichnung Chirotherapie
• Glossar
• Manuelle Therapie: Indikationen und Kontraindikationen

Einleitung

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Wir schreiben das Jahr 1840. In Kirksville, einer kleinen Stadt im Mittleren Westen der USA, lebt der zehnjährige Andrew Taylor Still, der immer wieder von anfallsartig auftretenden Kopfschmerzen gepeinigt wird. Genaueres über die Behandlungsstrategien seiner Ärzte ist nicht bekannt, nur dass sie allesamt erfolglos blieben. Einige Jahre später ergreift der junge Mann schließlich selbst die Initiative und entwickelt eine recht eigenwillige Methode, um seine Beschwerden zu lindern: Er legt sich mit dem Nacken auf ein knapp über dem Erdboden gespanntes Lasso.

Diese Geschichte wird gerne erzählt, wenn von den Ursprüngen der modernen Manuellen Medizin die Rede ist, illustriert sie doch besonders eindrucksvoll, wie "einfach" Schmerzen durch Aufheben einer Bewegungseinschränkung in der Wirbelsäule zu behandeln sind. Für Andrew Taylor Still jedenfalls war seine erfolgreiche Eigenbehandlung wohl das, was man heute ein Schlüsselerlebnis nennt. Er studierte Medizin und steckte all seine Energie in die Erforschung der Wirbelsäule, die für ihn bei allen Erkrankungen eine zentrale Rolle spielte. Im Jahre 1894 gründete er schließlich The American School of Osteopathy. Damit war der Grundstein für die Osteopathie als medizinische Teildisziplin gelegt, die in den USA mittlerweile ohne Einschränkung anerkannt und Gegenstand einer eigenständigen medizinischen Ausbildung ist.

Als zweite "Wurzel" der modernen Manuellen Medizin wird häufig die Chiropraktik genannt. Mit ihr ist der Name des Gemischtwarenhändlers David D. Palmer verbunden, einem Zeitgenossen von Still, der nicht weit von Kirksville in Davenport lebte. Ein Jahr nach Still gründete er ebenfalls eine Schule, in der in erster Linie Nicht-Mediziner zu Chiropraktoren ausgebildet wurden. Auch bei Palmer stand die Wirbelsäule im Mittelpunkt des Interesses: Er erklärte das Auftreten von Krankheiten mit seiner sogenannten Subluxationstheorie, wonach bereits geringgradige Wirbelverschiebungen zu veränderter Nervenleitfähigkeit und damit zu schmerzhaften Bewegungseinschränkungen führten.

Vernichtendes Urteil der Schulmedizin trotz praktischer Erfolge

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Unabhängig vom jeweiligen ideologischen Fundament waren die praktischen Erfolge der Osteopathen und Chiropraktoren unübersehbar. Besonders bei akuten schmerzhaften Bewegungseinschränkungen, wenn sich die Patienten also zuvor "verhoben" oder "falsch bewegt" hatten, genügten häufig wenige gezielte Handgriffe, um den Schmerz auszuschalten und die Beweglichkeit wiederherzustellen. Dem bei dieser Gelegenheit meist deutlich hörbaren Geräusch verdanken Manuelle Medizin wie Chiropraktik gleichermaßen ihre volkstümliche Bezeichnung als "Knack-Behandlung".

Ihre spektakulären Erfolge machte die "Handgrifftechnik" natürlich auch über die Grenzen der Vereinigten Staaten hinaus bekannt. Die erste ernsthafte Begegnung zwischen Manueller Medizin und europäischer Behandlungstradition fand Ende der dreißiger Jahre statt - und hatte verheerende Folgen: In den sogenannten Schweizer Gutachten, die von Fachleuten der Universitäten Bern und Zürich erstellt worden waren, erfuhr die Subluxationstheorie der Chiropraktoren eine vernichtende Beurteilung. Damit war nicht nur eine falsche wissenschaftliche Vorstellung förmlich vom Tisch gefegt; es wurden gleichzeitig auch Ressentiments gegen die Manuelle Medizin insgesamt aufgebaut, die eine offizielle Anerkennung für lange Zeit unmöglich machte.

Was ist ein Bewegungssegment?

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Erst nach dem zweiten Weltkrieg begann hierzulande der zaghafte Aufstieg der Chirotherapie. In Deutschland bildeten sich Anfang der fünfziger Jahre zwei Schulen, die "Forschungsgemeinschaft für Arthrologie und Chirotherapie" (FAC) in Hamm in Westfalen sowie die "Gesellschaft für Manuelle Wirbelsäulen- und Extremitätenbehandlung" (MWE) in Neutrauchburg bei Isny im Allgäu.

Zum ersten Mal wurde nun auf anatomisch-physiologischer Grundlage zu erklären versucht, was bei der Manuellen Medizin genau geschieht. Dreh- und Angelpunkt im Sinne des Wortes ist dabei das sogenannte Bewegungssegment. Es setzt sich jeweils aus denjenigen Strukturen zusammen, die durch ein Gelenk verbunden und damit gegeneinander beweglich sind. Die Bewegungssegmente der Wirbelsäule bestehen also jeweils aus zwei Wirbelkörpern, der verbindenden Bandscheibe und den Wirbelgelenken mit dem zugehörigen Bandapparat.

Nach den Gesetzen der Biomechanik verfügt jedes Bewegungssegment über einen bestimmten Bewegungsspielraum. In der Wirbelsäule ist er aufgrund der spezifischen Struktur der Wirbelbogengelenke natürlich sehr viel weniger ausgeprägt als bei Extremitätengelenken. Manuelle Therapeuten interessiert in diesem Zusammenhang immer dreierlei: Wie weit kann ein Bewegungssegment durch aktive Bewegung des Individuums bewegt werden? Wo liegen die anatomisch bedingten Grenzen der passiven Beweglichkeit? Ist die Beweglichkeit gegebenenfalls pathologisch eingeschränkt?

Anders ausgedrückt geht es vor einer Behandlung darum,

zu bestimmen. Die entsprechenden Beweglichkeitstests müssen in allen Ebenen des Bewegungssegments durchgeführt werden. Das heißt, dass beispielsweise zur Prüfung von Bewegungssegmenten in der Wirbelsäule nicht nur Beugung und Streckung, sondern auch die seitliche Neigungsfähigkeit und die Rotation getestet werden. Liegt nun ein klassischer "Hexenschuss" vor, so wird der Manuelle Therapeut eine oder mehrere pathologische Bewegungsgrenzen im entsprechenden Bewegungssegment diagnostizieren. Häufig ist in diesem Zusammenhang auch von einer "Blockierung" des entsprechenden Bewegungssegments die Rede.

Reversible Funktionsstörungen sind die Domäne der Manuellen Medizin

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Im nächsten Schritt gilt es festzustellen, ob die Bewegungseinschränkung durch eine reversible Funktionsstörung verursacht oder auf eine manifeste Schädigung wie beispielsweise einen Bandscheibenvorfall zurückzuführen ist. Erst wenn Kontraindikationen im Sinne krankhafter struktureller Veränderungen ausgeschlossen worden sind, dürfen die klassischen Behandlungsformen der Manuellen Medizin zum Einsatz kommen: die Mobilisation und die Manipulation.

Bei beiden Verfahren geht es darum, das "blockierte" Bewegungssegment wieder frei zu bekommen, und zwar im wesentlichen durch passive, also vom Therapeuten geführte Bewegungen. Wenn beim "Hexenschuss" die linksseitige Rotation nur eingeschränkt möglich ist, kann ein erfahrener Therapeut durch wohldosierte Mobilisationsbewegungen nach links die pathologische Bewegungsgrenze verschieben, im Idealfall schließlich auch aufheben. Die Mobilisation würde in diesem Fall "gegen" die pathologische Barriere durchgeführt.

Wenn sich ein Therapeut auf diese Weise schrittweise zur Barriere hinbewegt, ist das für den Patienten allerdings meist mit einer Zunahme seiner Schmerzempfindung verbunden. Deshalb plädiert Dr. Hans-Peter Bischoff, seit 1977 Ausbildungsleiter bei der MWE, für die umgekehrte Vorgehensweise: "Wir bewegen uns bei der Mobilisation an der Wirbelsäule immer in Richtung der nachlassenden Schmerzempfindung und des nachlassenden nozireaktiven Muskelhypertonus, also immer von der Barriere weg."

Eine Strategie, die Patienten sicher zu würdigen wissen. Aber wie lässt sich eine pathologische Bewegungsgrenze überwinden, wenn man sich nicht auf sie zu, sondern in die Gegenrichtung bewegt? Der scheinbare Widerspruch löst sich auf, wenn man sich mit dem Gedanken anfreundet, dass es nicht um direkte Überwindung, sondern eher um die Beseitigung der Bewegungsgrenze geht.

Gerade in den Segmenten der Wirbelsäule funktioniere das besonders gut, versichert Hans-Peter Bischoff: "Es kommt darauf an, die zu eng aufeinandersitzenden Gelenkflächen der Wirbelbogengelenke wieder gegeneinander verschiebbar zu machen." Und das gelinge durch Mobilisierungen in nahezu jedwede Richtung, also auch von der Barriere weg. Denn die Gelenkflächen könne man physikalisch mit planparallelen Kristallplatten vergleichen, die - über eine Schicht von Synovialflüssigkeit - durch Adhäsionskräfte eng zusammengehalten werden. An welcher "Seite" man diese "Platten" nun auseinanderziehe, sprich in welche Richtung die Mobilisation erfolge, sei für die resultierende Aufhebung der Blockierung von nachrangiger Bedeutung. "Mit Hilfe der Mobilisation gelingt es, leichte Blockierungen zu lösen. Der Therapeut wendet dabei nur vergleichsweise wenig Kraft über einen definierten Weg auf, der gegebenenfalls bis zur passiven Bewegungsgrenze gehen kann", fasst Bischoff zusammen.

Nur Ärzte dürfen Manipulationen durchführen

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Pathologische Bewegungsgrenzen oder Blockierungen können allerdings sehr hartnäckig sein und sind häufig durch einfache Mobilisationen nur wenig oder gar nicht zu beeinflussen. Nach Ausschluss der Kontraindikationen ist dann eine sogenannte Manipulation angezeigt. Hier arbeitet der Therapeut im Vergleich zur Mobilisation bei möglichst kurzem Weg mit möglichst hoher Geschwindigkeit. Um im Bild der planparallelen Kristallplatten zu bleiben: Wenn der gleichmäßige Zug oder Druck in eine bestimmte Richtung nicht ausreicht, um die Platten voneinander zu lösen, muss die Bewegung mehr oder weniger ruckartig durchgeführt werden, um die Adhäsionskräfte zu überwinden.

"Durch die Manipulation erhöht sich die Spannung auf die im Gelenkspalt sitzende Synovialflüssigkeit derart, dass sich eine Unterdruckblase bildet, die schließlich platzt", ergänzt Bischoff. Bei dem dabei hörbaren Geräusch handele es sich um das für Manipulationen charakteristische "Knacken".

Mobilisationen und erst recht Manipulationen sind bei unsachgemäßer Ausführung mit nicht zu unterschätzenden Risiken verbunden. Speziell Manipulationen erfordern Vorkehrungen, die in der Ausbildung zum Chirotherapeuten immer wieder geübt werden. Ob die Manipulation tatsächlich wie geplant durchgeführt werden kann, hängt entscheidend vom Ergebnis der diagnostischen Probemobilisation ab, die stets am Ende der Manipulationsvorbereitungen steht.

"Dabei wird die für die Manipulation vorgesehene Wegstrecke sozusagen einmal probeweise abgefahren, aber eben in verminderter Geschwindigkeit und mit reduziertem Kraftaufwand", so Hans-Peter Bischoff. Durch die Probemobilisation lässt sich beispielsweise ein klinisch stummer Bandscheibenvorfall erkennen, der keinesfalls mittels Manipulation behandelt werden darf. Auch wenn es dem Patienten im Verlauf der Probemobilisation subjektiv schlechter geht, darf die Manipulation keinesfalls durchgeführt werden.

Muskelenergietechnik oder Neuromuskuläre Therapie

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Ende der sechziger Jahre, als die MWE und die FAC mit der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM) einen gemeinsamen Dachverband geschaffen hatten, war der Behandlungskatalog in der Manuellen Medizin auf Mobilisation und Manipulation beschränkt. Dass damit der muskuläre Halteapparat eines Bewegungssegments nicht immer ausreichend behandelt werden kann, hatten zunächst US-amerikanische Osteopathen berichtet. Sie waren und sind überzeugt, dass die Ursache für eine Bewegungseinschränkung nicht immer nur im Gelenk des Bewegungssegmentes liegt. So kann die voranschreitende Verkürzung tonischer Muskeln, beispielsweise an den Rückseiten der Oberschenkel, ebenfalls dafür sorgen, dass unphysiologische Bewegungsgrenzen entstehen. Viele Chirotherapeuten plädieren deshalb für die direkte Behandlung der Muskulatur.

In den letzten Jahren haben deshalb sogenannte Muskelenergietechniken auch in Deutschland immer mehr an Bedeutung gewonnen. Heute werden verschiedene Neuromuskuläre Therapieformen (NMT) unterschieden. Das ihnen zugrundeliegende Prinzip besteht in isometrischer Anspannung und anschließender Relaxation respektive Dehnung in Richtung oder gegen die Richtung der Bewegungseinschränkung.

Mit der Einführung der NMT hatte die Chirotherapie eine "sanfte" Behandlungsform hinzugewonnen, die auch von Physiotherapeuten und teilweise - als individuell ausgearbeitetes Heimtraining - auch von den Patienten selbst angewandt werden kann. Mittlerweile ist es so, dass Physiotherapeuten mit Ausnahme der Manipulation alle Behandlungstechniken der Manuellen Medizin anwenden dürfen.

Manipulationen sind dagegen die ausschließliche Domäne von Ärzten. Seit Mitte der siebziger Jahre ist die entsprechende Zusatzqualifikation auch durch die Bundesärztekammer anerkannt: Ärzte mit Manualtherapeutischer Weiterbildung sind seither berechtigt, die Zusatzbezeichnung "Chirotherapie" zu führen.

Die Manuelle Therapie kann sowohl in der Klinik, als auch in der Praxis angewandt werden. Dr. Peter Meyer profitiert von seiner Ausbildung zum Manuellen Therapeuten auch im klinischen Alltag.

"Am beeindruckendsten war für mich die Vermittlung Manueller Techniken zur subtilen Untersuchung der Wirbelsäule", erzählt der 31jährige Mediziner im fünften chirurgischen Weiterbildungsjahr. Über diese "Anatomie mit den Fingern" erfahre man während des Studiums so gut wie gar nichts. Therapeutisch setzt er Manuelle Techniken allerdings eher zurückhaltend ein, denn an seinem derzeitigen Einsatzort, der chirurgischen Ambulanz eines Stuttgarter Krankenhauses, geht es teilweise recht turbulent zu: "Und dann bleibt für derart zeitintensive Behandlungen häufig nicht genügend Zeit", bedauert Peter Meyer.

Ganz anders die Situation in der Praxis des niedergelassenen Orthopäden: Bei Dr. Alexander M. Grabmann aus München spielt die Manuelle Therapie eine herausragende Rolle. Sie kommt bei ihm immer dann zum Einsatz, wenn ein peripheres oder ein Wirbelsäulengelenk in seiner Beweglichkeit pathologisch eingeschränkt ist: "Patienten mit arthrotisch veränderten Hüft- oder Schultergelenken zum Beispiel profitieren ebenso von der chirotherapeutischen Behandlung wie Patienten mit Wirbelsäulenbeschwerden." Selbstverständlich könne man mit der Manuellen Therapie keine zerstörten Strukturen wiederherstellen, aber eine Verbesserung der Funktion lasse sich so allemal erreichen.

Für Grabmann ist die Chirotherapie nicht auf "knackende" Manipulationen beschränkt: "Ich bevorzuge die sanfte Deblockierung und stehe damit eher in der Tradition der US-amerikanischen Osteopathen", betont der 44jährige Facharzt. Häufig setzt er die Chirotherapie zudem in Kombination mit lokalanästhetischen Infiltrationsbehandlungen ein; denn "die Manuelle Therapie sollte nicht ideologisch überhöht, sondern immer als Teil einer individuell festzulegenden Behandlungsstrategie gesehen werden."

Auf der Suche nach dem theoretischen Überbau

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Die Manuelle Medizin ist ursprünglich eine ausschließlich empirisch begründete Behandlungsform gewesen, die aufgrund spektakulärer Erfolge schon bald ihren Platz innerhalb der Orthopädie eroberte. Etwa seit Mitte der achtziger Jahre versuchen Chirotherapeuten darüber hinaus, die empirischen Grundlagen mit einem theoretischen Überbau zu versehen, um die Manuelle Medizin als Wissenschaft weiterzuqualifizieren.

Unter anderem bemühen sich Wissenschaftler darum, die Manuellen Untersuchungs- und Behandlungstechniken zu validieren, sie also beispielsweise auch mit Hilfe moderner bildgebender Verfahren zu überprüfen. Andere Projekte haben zum Ziel, Kriterien zu definieren, die den Erfolg einer Chirotherapie beim individuellen Patienten wahrscheinlich machen.

Für Priv. Doz. Dr. William Castro, leitender Arzt der Akademie für Manuelle Medizin an der Westfälischen Wilhelms-Universität in Münster, geht es letztlich darum "die Chirotherapie als eine ganz normale Behandlungsform innerhalb der Orthopädie zu etablieren und sie überprüfbarer zu machen, als sie es bisher ist". Dazu bedürfe es der Entwicklung von nicht nur empirisch, sondern auch wissenschaftlich abgesicherten Grundlagen.

Im praktischen Sinne wird die Manuelle Medizin jedoch wohl immer bleiben, was sie heute schon ist: Handarbeit für Spezialisten.

Literatur zum Thema Manuelle Medizin

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Zusatzbezeichnung Chirotherapie

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In der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM) sind drei Ärzteseminare zusammengeschlossen. Sie sind anerkannte Weiterbildungsträger für Ärzte zur Zusatzbezeichnung Manuelle Medizin/Chirotherapie durch die jeweiligen Landesärztekammern.
Die Zahl der Weiterbildungsstunden lt. Musterweiterbildungsordnung der BÄK beträgt 320 Stunden. Die Preise für die Weiterbildung erfährt man bei den Ärzteseminaren, die auf der Homepage der DGMM verlinkt sind.

Geschäftsstelle der Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin
Ärztehaus Mitte
Westbahnhofstr. 2
07745 Jena
Tel./Fax 03 641/62 21 78

U.a. bietet auch die Akademie für Manuelle Medizin in Münster Weiterbildungen in Manueller Medizin an. Die Akademie wird getragen von der Bertelsmann-Stiftung und der Universität Münster.

Akademie für Manuelle Medizin an der Westfälischen
Wilhelms-Universität
Von-Esmarch-Straße 56
48149 Münster
Tel.: 0251/9813031

Glossar

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Kleine, aber feine Unterschiede

Manuelle Therapie: Indikationen und Kontraindikationen

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Indikationen

Kontraindikationen

*ossäre Missbildungen im Bereich der Wirbelsäule