Phytotherapie in Fallbeispielen

"Frau Doktor, bitte was Pflanzliches..." (aus Via medici 5/96)

Priv. Doz. Dr. med. Karin Kraft

Die Phytotherapie spielt in der ärztlichen Praxis eine bedeutende Rolle: erstens wegen der guten Compliance der Patienten und zweitens wegen der geringen Kosten. Die Akzeptanz im universitären Bereich ist noch vergleichsweise gering. Via medici-Autorin PD Dr. med. Karin Kraft, Leiterin der Ambulanz für Naturheilverfahren an der Universität Bonn, diskutiert anhand von Fallbeispielen aus ihrer täglichen Praxis die klinische Anwendung von Phytotherapeutika.

Übersicht

• Phytotherapie bei Depressionen
• Johanniskraut
• Einsatzgebiete von Phytopharmaka
• Phytotherapie bei Schlafstörungen
• Baldrian
• Alkohol in Phytopharmaka
• Was ist ein Phytotherapeutikum?
• Phytopharmaka versus Traditionelle Heilmittel
• Phytotherapie bei funktionellen Herzproblemen
• Weißdorn
• Ausblick

Phytotherapie bei Depressionen

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"Ach Frau Doktor, in letzter Zeit habe ich einfach keine Freude mehr am Leben. Ich liege nachts wach und grübele, und morgens bringe ich überhaupt nichts mehr zuwege." Die 52jährige Frau B. ist schon seit einigen Jahren wegen einer mittelschweren Hypertonie bei mir in Behandlung. In meiner Hypertonieambulanz der Universität Bonn führe ich auch naturheilkundliche Therapien durch. Frau B. beispielsweise verträgt viele Antihypertensiva nicht gut, aber ich habe schließlich eine wirksame und verträgliche Medikamentenkombination gefunden. Seit einigen Monaten befindet sie sich in der Menopause, hat es aber bisher wegen allenfalls geringer Beschwerden abgelehnt, ein östrogenhaltiges Substitutionspräparat einzunehmen. Im weiteren Verlauf des Gespräches kommt ganz klar heraus, daß sie sich auch wegen der jahrelangen Einnahme der Antihypertensiva Gedanken macht. "Die viele Chemie wird mir doch nicht schaden? Haben Sie nicht etwas Pflanzliches?" Hinsichtlich der Antihypertensiva kann ich ihr die Bedenken nehmen, zumal sich eine Phytotherapie bei der Schwere der Hypertonie verbietet. Ich merke aber, daß sie nicht gewillt ist, weitere chemisch-synthetische Medikamente einzunehmen. Glücklicherweise kann ich ihr für die sich abzeichnende Depression ein in der Regel gut wirksames, sehr nebenwirkungsarmes Phytopharmakon anbieten, das aus Johanniskraut hergestellt wird. Ich erkläre ihr auch, daß sie etwa 3 Wochen warten muß, bis sie eine Wirkung verspürt. Als sie sich wie vereinbart nach etwa vier Wochen Therapie erneut bei mir vorstellt, ist sie wieder die lebendige Frau, die ich schon so lange kenne. Die Verträglichkeit ist hervorragend, und ich versichere ihr, daß sie das Präparat, falls erforderlich, über Jahre hinweg einnehmen kann.

Johanniskraut

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Standardisierte Extrakte aus Johanniskraut (Hypericum perforatum) wirken bei Tagesdosen ab ca. 900 mg antidepressiv. Dabei muß der für viele Phytopharmaka typische verzögerte Wirkungseintritt beachtet werden, auf den auch der Patient zur Erhöhung der Compliance hingewiesen werden sollte. Die für die antidepressive Wirkung verantwortlichen Inhaltsstoffe sind wohl hauptsächlich Hyperforin sowie untergeordnet Hypericin. Einige kontrollierte, randomisierte Doppelblindstudien im Vergleich zu Plazebo und auch zu Imipramin dokumentieren eine gute antidepressive Wirksamkeit bei leichteren Fällen von Depressionen (z.B. Jarsin 300, Remotif, Helarium Hypericum). Die Verträglichkeit der Johanniskrautpräparate ist sehr gut. Das Gesamtextrakt des Johanniskrauts wurde 1998 vom Bundesgesundheitsamt zur Behandlung depressiver Erkrankungen zugelassen.

Einsatzgebiete von Phytopharmaka

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Das Beispiel der leichten Depression weist bereits auf das Einsatzgebiet von Phytopharmaka hin. Allgemein besitzen Phytopharmaka vorrangig ihre Wertigkeit im Beeinflussen von Befindlichkeitsstörungen und von subakuten und chronischen Krankheitsprozessen. Ihr Nutzen liegt in diesem Bereich in der Verhütung, Verzögerung und Unterbrechung chronischer, überwiegend altersbedingter Krankheitsprozesse. Sie sind in der Regel keine Arzneimittel der Akut- und Notfallmedizin.

Phytotherapie bei Schlafstörungen

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Der nächste Patient, den ich aus meiner Ambulanz vorstellen möchte, ist 65 Jahre alt und bis auf einen diätetisch noch einstellbaren Diabetes mellitus recht gesund. Seit einigen Wochen plagen ihn ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörungen. Das abendliche Glas Wein oder Bier, das viele ältere Menschen zur Selbsthilfe gegen Schlafstörungen einnehmen, kommt bei ihm wegen einer früheren Alkoholabhängigkeit nicht in Frage. Bei vielen anderen Männern über 60 Jahren ist diese "Selbsthilfe" oft der Beginn eines Alkoholproblems. Auf meine Frage, was er schon gegen seine Schlafstörungen unternommen habe, präsentiert er mir ein im Drogeriemarkt und Reformhaus erhältliches Mischpräparat aus Baldrian- und Hopfenextrakt, das leider nicht gewirkt habe. Ich versuche zunächst herauszufinden, welche Form der Schlafstörung vorliegt. Bei ihm muß zunächst insbesondere an eine extrinsische Dyssomnie wegen nächtlichen Essens gedacht werden. Auch psychiatrische, neurologische und internistische Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden. Schließlich kann ich mich aber für die primäre Insomnie entscheiden (F 51.0 nach dem ICD-10), von der ca. 10% der Bevölkerung mehr oder weniger stark betroffen sind. Der Patient ist zunächst etwas verdutzt, als ich ihm ein apothekenpflichtiges Baldrianwurzelpräparat verschreibe, und zweifelt dessen Wirksamkeit an. Daraufhin erkläre ich ihm, daß er bisher ein sogenanntes traditionell angewendetes Arzneimittel eingenommen habe, bei dem der Extrakt nur in sehr niedriger Konzentration enthalten ist. Das jetzige Präparat, von dem er zwei Dragees abends einnehmen soll, enthält jedoch 300 mg Extrakt pro Dragee. Als er sich nach 2 Wochen wieder bei mir zur Kontrolle des Diabetes mellitus vorstellt, sind die Schlafstörungen zwar noch leichtgradig, beeinträchtigen seine Lebensqualität aber nicht mehr.

Baldrian

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Der Extrakt aus der Baldrianwurzel (Valeriana officinalis) enthält mindestens 0,5% ätherisches Öl mit Valepotriaten. Es bestehen Hinweise auf eine Interaktion des Extraktes mit GABA-Rezeptoren. Baldrianwurzelextrakt ist kein Schlafmittel im eigentlichen Sinne, sondern wirkt als Beruhigungs- und Entspannungsmittel und steht somit den Tranquilizern nahe. Im Pharmako-EEG nimmt die relative Power im Delta-, Theta- und langsamen Alpha-Frequenzbereich zu. Seit 1977 wurden 12 doppelblinde, kontrollierte Studien durchgeführt, die die Wirksamkeit von Baldrianextrakt bei Insomnie dokumentieren. Nebenwirkungen bzw. Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind bisher nicht bekannt; genausowenig sind Gegenanzeigen zu beachten (z.B.: Sedonium, Baldrian-Phyton).

Alkohol in Phytopharmaka

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Baldrianwurzel-extrakte und andere Phytopharmaka werden gelegentlich in äthanolischen Lösungen angeboten, z.B. als Tinktur (Verhältnis Droge-Äthanol meist 1:10) oder als weiniger Auszug. Diese Zubereitungen sind für Exalkoholiker, Patienten, die Alkohol aus anderen Gründen meiden müssen, und Kinder nicht geeignet.

Was ist ein Phytotherapeutikum?

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Nicht nur in der Bevölkerung, sondern auch bei großen Teilen der Ärzteschaft herrscht noch immer Verwirrung über die Definition von "Arzneimitteln mit pflanzlichen Inhaltsstoffen". Diese Verwirrung trägt so manches zu der oft noch fehlenden universitären Akzeptanz der Phytotherapie bei. Nach den §§ 2 und 3 des Arzneimittelgesetzes von 1976 sind Pflanzen, Pflanzenteile, Pflanzensekrete sowie Zubereitungen daraus Arzneimittel, wenn sie zur Heilung, Linderung oder Verhütung von Krankheiten dienen. Oder auch, wenn sie dazu bestimmt sind, seelische Zustände zu beeinflussen.

Dagegen sind pflanzliche Mittel, die nach einer Vorschrift des Homöopathischen Arzneibuchs hergestellt wurden, als homöopathische Arzneimittel klar abzugrenzen. Vergleichbares gilt für anthroposophische Heilmittel. Aus Pflanzen isolierte Reinsubstanzen wie Menthol, Ascorbinsäure, Colchicin oder Digitoxin sind ebenfalls keine Phytopharmaka.

Phytopharmaka versus Traditionelle Heilmittel

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Phytopharmaka als Fertigarzneimittel unterliegen der Zulassungspflicht. Im Rahmen der Zulassung müssen insbesondere Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit belegt werden. Hierzu müssen dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Prüfungsunterlagen und bewertende Gutachten vorgelegt werden. Bei dieser Überprüfung wird den Besonderheiten pflanzlicher Mittel Rechnung getragen. Der Antragsteller muß nachweisen, daß sein Arzneimittel die nach anerkannten pharmazeutischen Regeln angemessene Qualität besitzt, es muß eine von Charge zu Charge in definierten Grenzen gleichmäßige Beschaffenheit haben, die auch für die Dauer der angegebenen Haltbarkeitsfrist gewährleistet ist. Entsprechend müssen Unterlagen zur Toxikologie, Pharmakokinetik und Pharmakodynamik sowie klinische Prüfungen vorgelegt werden. Probleme bereiten immer wieder die Nachweise der Unbedenklichkeit in Bezug auf Genotoxizität oder Kanzerogenität, die nur durch epidemiologische Studien zu belegen wären. Aus den Ergebnissen der klinischen Prüfungen müssen die therapeutische Wirksamkeit des Arzneimittels in qualitativer und in quantitativer Hinsicht sowie Risiken und Nebenwirkungen hervorgehen. Kombinationspräparate müssen rational nachvollziehbar zusammengesetzt sein.

Traditionelle Heilmittel, die außerhalb von Apotheken verkauft werden, sind nicht wissenschaftlich aufbereitet und sind auch nicht erstattungsfähig. Sie müssen auf der Verpackung einen oder mehrere der folgenden Hinweise tragen:

Traditionell angewendet:

Für einige dieser so gekennzeichneten Mittel liegt nicht einmal gut dokumentiertes Erfahrungswissen vor. Für den Verbraucher ist es, wenn er nicht genau aufgeklärt ist, sicherlich schwierig, die unterschiedlichen Arzneiqualitäten zu erkennen.

Phytotherapie bei funktionellen Herzproblemen

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Inzwischen ist bei mir ein neuer Patient erschienen: Er ist 73 Jahre und "merkt" sein Herz, er fühlt sich einfach nicht mehr voll belastbar. Die kardiologischen Standarduntersuchungen waren im wesentlichen unauffällig. Allerdings hat er eine rheumatoide Arthritis, eine therapiebedürftige Osteoporose und Hyperurikämie sowie einen medikamentös zu behandelnden Diabetes mellitus.

Er nimmt täglich 17 Tabletten ein, zwei davon, um Arzneimittelnebenwirkungen zu therapieren. Da seine Lebensqualität durch die kardialen Beschwerden noch schlechter geworden ist, sucht er eine möglichst nebenwirkungsarme Therapie. In dieser Situation besteht eine Indikation für Weißdornextrakt, der eine positiv inotrope und chronotrope Wirkung besitzt und die Hypoxietoleranz nachweislich verbessert. Bei Weißdornextrakt sind Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sowie Gegenanzeigen bisher nicht bekannt. Ich verordne 3 x 300 mg eines standardisierten Extraktes pro Tag. Die Beschwerden bessern sich in der dritten Behandlungswoche allmählich und beeinträchtigen ihn in den folgenden Monaten nicht mehr.

Weißdorn

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Standardisierte Extrakte aus Weißdornblättern und -blüten (Crataegus laevigata und andere Arten) werden bei Herzinsuffizienz des Stadiums NYHA II und bei funktionellen Herzbeschwerden eingesetzt. Als wirksamkeitsbestimmende Inhaltsstoffe gelten Procyanidine und Flavonoide. Es wurde eine Hemmung der Phosphodiesterase festgestellt, außerdem eine schwache Stimulation des ß1-Rezeptors. Für Dosierungen unter 900 mg Extrakt pro Tag ist keine ausreichende Wirkung dokumentiert. In den über 10 doppelblinden kontrollierten Studien, bei denen der Extrakt gegen Plazebo bzw. Captopril geprüft wurde, konnte überwiegend ein Anstieg der Ischämietoleranz festgestellt werden. Zudem besserte sich das subjektive Befinden.

Präparate: u.a. Corocrat forte 300, Crataegutt novo 450, Faros 300 und Senicor Kapseln. Mit Faros 300 und Crataegutt novo 450 wurden klinische Prüfungen durchgeführt.

Ausblick

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Es gibt noch viele andere Phytopharmaka, die es verdient hätten, an dieser Stelle vorgestellt zu werden wie z.B.: Spitzwegerich, Kava-Kava, Traubensilberkerze, Arnika, Roßkastanie, Kamille oder Knoblauch. Wesentlich sind wie bei jedem therapeutischen Verfahren fundierte Kenntnisse, damit das geeignete Präparat in ausreichend hoher Dosierung ausgewählt wird. Wegen der guten Compliance der Patienten und der geringen Kosten spielen Phytopharmaka in der ärztlichen Praxis zu Recht eine bedeutende Rolle. Im universitären Bereich ist die Akzeptanz noch vergleichsweise gering. Das ist sicher einerseits durch den hohen Anteil von schweren Akuterkrankungen begründet, andererseits durch die geringe Forschungsaktivität in den vergangenen Jahrzehnten.