Schizophrenie
Die Logik der Schizophrenen - Doppelte Buchführung (aus Via medici 3/96)
Dr. med. Rudolf Liesenfeld
Anamnesen von Schizophrenen sind oft verwirrend. Hat der Patient diese bizarren Erlebnisse wirklich gehabt, oder berichtet er nur von seinen Wahnvorstellungen? Wie überzeugt man einen Patienten von der Notwendigkeit einer Therapie, wenn er sich nicht krank fühlt, sondern von fremden Mächten bedroht glaubt? Der Psychiater Dr. Rudolf Liesenfeld berichtet von einer Patientin aus seiner Praxis und erläutert Anamnese, Diagnose und Therapie der Schizophrenie.
Übersicht
Immer diese Belästigungen!" schimpft die 62jährige Erna W., als sie zum ersten Mal in die Sprechstunde kommt. Seit mehreren Jahren, so berichtet sie, wird sie von ihren Nachbarn beobachtet. Und nicht nur das: Jeden Abend bemerkt sie Gasgeruch im Schlafzimmer. Die Nachbarn leiten Gas in ihre Wohnung. Natürlich hat sie Ihre Nachbarn schon zur Rede gestellt. Doch die schweigen verlegen und machen Ausflüchte. Das verstärkt den Verdacht, daß diese Leute etwas gegen sie haben. Schließlich hat sie sogar die Kriminalpolizei eingeschaltet. Aber auch die haben sich ablehnend verhalten und sie an die Stadtwerke verwiesen. Eine Überprüfung der Gasleitung in ihrer Wohnung hat aber keine Besonderheiten ergeben. Möglicherweise stecken alle, Nachbarn, Polizei und Stadtwerke, unter einer Decke. Hinter der gesamten Aktion steht ein Komplott. Man will sie nervlich kaputtmachen. Womöglich ist da auch die Stasi mit im Spiel. Sie hat ja früher in der DDR gelebt. Eine der zahlreichen kommunistischen Organisationen arbeitet mit Sicherheit noch heute gegen sie.
| Trugwahrnehmungen oder Realität? |  hoch |
In diesem Fall kann man fast sicher sein, daß die Patientin unter Trugwahrnehmungen leidet, auch wenn eine Belästigung durch die Nachbarn oder eine defekte Gasleitung real existieren könnte. Die Wahrnehmungen der Patientin sind Symptome eines psychiatrischen Krankheitsbildes.
Wie könnte man diese Symptome beschreiben?
Die Patientin hat olfaktorische Halluzinationen, also Geruchshalluzinationen.
Sie glaubt, von ihrer Umwelt beobachtet und verfolgt zu werden. Erna W. hat ihre Halluzinationen wahnhaft verarbeitet: Sie leidet unter einem Verfolgungs- und Beeinträchtigungswahn.
Auf Nachfragen berichtet Erna W., daß sie früher schon mehrfach stationär in einer psychiatrischen Klinik behandelt worden ist. Sie hatte in der Klinik und auch nach der Entlassung Medikamente erhalten, deren Namen sie inzwischen vergessen hat.
In der letzten Zeit hat die Bedrohung für Erna W. sogar noch zugenommen. Sie hat das Gefühl, die Leute auf der Straße hätten "so einen komischen Blick" und beobachteten sie. Es scheint, als ob alle über sie Bescheid wüßten. Oft machen fremde Menschen eigenartige Handbewegungen, als wollten sie ihr Zeichen geben. Auch der Fahrstuhl in ihrem Haus ist immer gerade in Bewegung, wenn sie nach Hause kommt. Das hat natürlich seinen Grund: Irgend jemand versucht, versteckt zu bleiben und ihr gleichzeitig den Fahrstuhl vor der Nase wegzuschnappen.
Vor einigen Tagen hat sie nun eine tote Katze am Straßenrand gesehen. Damit wolle man sie ohne Zweifel provozieren und warnen. "Nichts als Schikane", schließt sie ihren Bericht. Man wolle sie einfach zermürben.
Welche weiteren Symptome lassen sich aus der Anamnese der Patientin erkennen?
Erna W. bezieht Ereignisse in ihrer Umwelt (z.B. die Gesten anderer Menschen) auf sich selbst: Beziehungswahn.
Einer alltäglichen Situation (z.B. tote Katze am Straßenrand) schreibt sie eine besondere Bedeutung zu: Bedeutungswahn.
Zu welcher Diagnose gelangt man aufgrund dieser Symptome? Wahn und Halluzinationen sind charakteristische Symptome einer Schizophrenie. Beziehungswahn und Beeinträchtigungswahn sind besonders typische Wahnformen bei psychotischen Patienten. Diese Wahnideen können im Laufe der Erkrankung zu komplexen Wahnsystemen ausgebaut werden. Auch Halluzinationen kommen bei Schizophrenen häufig vor. Bei der klassischen Schizophrenie treten meist akustische Halluzinationen auf: Der Kranke hört Stimmen, die mit ihm reden, ihm Befehle erteilen oder sein Verhalten kommentieren. Die bei Erna W. vorhandenen olfaktorischen Halluzinationen kommen seltener vor. Andere charakteristische Symptome der Schizophrenie fehlen bei Erna W., beispielsweise
-Ich-Störung (z.B. Fremdbeeinflussungserlebnisse)
-formale Denkstörungen (z.B. zerfahrenes Denken, Gedankenabriß)
-affektive Störungen (z.B. Gefühlsarmut)
-katatone Symptome (z.B. Apathie)
Differentialdiagnostisch kommt bei Erna W. vor allem eine Demenzerkrankung in Frage. Denn auch Demenzkranke entwickeln aufgrund ihrer hirnorganischen Veränderungen halluzinatorische Erlebnisse und psychotische Symptome. Bei Demenzkranken finden sich allerdings fast immer auch Beeinträchtigungen von Bewußtseinslage, Merkfähigkeit und Konzentration. Erna W. wirkt hingegen bewußtseinsklar, hellwach und aufmerksam.
| Ist Erna W. krank? | hoch |
Erna W. hält ihre Vorstellungen für real. Sie bestreitet energisch, krank zu sein. Für sie ist es selbstverständlich, daß sie von ihren Nachbarn bedroht wird. Auf die Frage, warum sie dann überhaupt einen Arzt aufgesucht hätte, weiß sie keine rechte Antwort. Auch dies ist typisch für Psychotiker: Ihnen fehlt meist die Krankheitseinsicht.
| Doppelte Buchführung | hoch |
Psychotiker empfinden sich zwar nicht als krank, aber sie leiden. Deshalb wendet sich der Patient an den Arzt - und dies ist auch der Ansatzpunkt für die Therapie. Wichtigste ärztliche Aufgabe ist es, dem Patienten das Gefühl von Vertrauen zu geben. Es wäre völlig falsch, ihm einzureden, daß die Bedrohung durch die Nachbarn nur eine Wahnvorstellung ist. Versucht der Arzt, die Vorstellungen des Patienten zu widerlegen, wird dieser mißtrauisch und verweigert eine Behandlung. Es könnte sogar sein, daß er den Arzt mit in das Wahnsystem eingliedert und ihn für einen Beteiligten des Komplotts hält.
Bei wahnhaften Gedanken muß der Arzt also vorsichtig auf die Probleme eingehen. Die Patienten erwarten Hilfe, auch wenn sie sich nicht als krank empfinden. Hier zeigt sich die eigenartige Zweigleisigkeit des Denkens bei Schizophrenen. Man spricht auch von einer "doppelten Buchführung", weil der Wahnkranke es einerseits von sich weisen würde, krank zu sein, er aber gleichzeitig einen Arzt aufsucht, der für die Behandlung von Krankheiten zuständig ist.
| Therapie ohne Krankheit | hoch |
Meistens läßt sich der Patient nicht für eine Therapie von Störungen, die er als fremd und von außen kommend empfindet, motivieren. Deshalb muß der Psychiater andere Wege gehen. So war es auch bei Erna W.: Sie würde es niemals einsehen, daß sie ein Medikament nehmen muß, weil sie an einer psychiatrischen Krankheit leidet.
Wie geht ein Arzt in diesem Fall vor? Er sollte Erna W. beipflichten, daß sie in eine schlimme Sache geraten sei. Auf Dauer würden ihre Nerven das sicher nicht aushalten. Ein "stabilisierendes" und "nervenstärkendes" Mittel werde ihr in dieser Situation sicher helfen. Die pharmakologische Behandlung erfolgt mit Neuroleptika. Diese haben einen antipsychotischen Effekt, das heißt, die Wahnvorstellungen verschwinden, die Halluzinationen lassen nach und der drohende Verlust der Realitätsbeziehung kann verhindert werden.
Auch Erna W. erhielt eine neuroleptische Therapie. Bei ihr wurde das Depot-Neuroleptikum Flupentixol-Decanoat (Fluanxol‚ Depot) eingesetzt, das alle 14 Tage intramuskulär injiziert werden muß. Diese Therapie mit einem Depot-Präparat hat den Vorteil, daß der Patient nicht eigenmächtig die Dosierung verändern oder das Medikament absetzen kann. Flupentixol ist ein hochpotentes Neuroleptikum. Es wird vor allem bei Wahnvorstellungen und Halluzinationen eingesetzt. Bei Erna W. verschwanden die Geruchshalluzinationen nach einigen Wochen völlig. Allerdings führte Erna W. die Besserung nicht auf die Therapie zurück, sondern meinte, die Nachstellungen seien beendet worden. Man habe wohl das Interesse an ihr verloren. Patientin und Arzt waren sich einig, daß nun die Anfälligkeit gegen äußere Einflüsse geringer geworden war. Erna W. glaubte auch, daß sie in ihrer gestärkten Form auf mögliche neue Beeinflussungen nicht mehr so empfindlich reagieren würde. In dieser Zeit kam Erna W. häufig in die Sprechstunde. Die engmaschigen Gesprächstermine dienten nicht nur der Überwachung der Symptome und der Dosisanpassung, sondern festigten auch die Beziehung zwischen Arzt und Patientin.
| Verarbeitung des Realitätsverlusts | hoch |
Im gebesserten Zustand kann sich ein Patient leichter von seinen wahnhaften Vorstellungen distanzieren. Nun sollte der Arzt den Patienten langsam an seine Krankheit heranführen: Man muß versuchen, den Patienten davon zu überzeugen, daß die Störungen nicht "von außen gemacht sind", sondern zu einem psychiatrischen Krankheitsbild gehören. So könnte man Erna W. zunächst andeuten, daß wahrscheinlich ein Teil der bedrohlichen Erlebnisse durch ihre Überempfindlichkeit und Hellhörigkeit entstanden ist. Erst nach längerer Zeit erkennt der Patient, daß er krank gewesen ist. In dieser Phase kommt dem Psychiater eine verantwortungsvolle Aufgabe zu: Er muß den Patienten jetzt stützen, damit dieser die neuen Erkenntnisse auch adäquat verarbeiten kann. Oft sind die Patienten erschüttert, wenn sie begreifen, wie krank sie waren. Das "Herausrutschen" aus der Realität, der Verlust der Realitätsbeziehung in der Krankheit muß dem Patienten vorsichtig und ganz allmählich klar gemacht werden.
| Dauertherapie zur Rezidivprophylaxe | hoch |
Auch wenn der Patient von seinen Wahnvorstellungen befreit ist, ist er noch nicht geheilt. Die Akuttherapie muß fortgesetzt werden. Mit der zunehmenden Distanzierung von seinen Denkstörungen wird sich auch die Compliance des Patienten verbessern.
Erna W. erhielt nach der Akuttherapie weiterhin in 14tägigen Abständen 20 mg Flupentixol-Decanoat. Nebenwirkungen in Form von extrapyramidalen Störungen traten nicht auf. Im Laufe der weiteren Behandlung kam die Patientin alle 14 Tage in die Sprechstunde. Sie berichtete immer seltener von Wahnvorstellungen oder Wahnerlebnissen. Dennoch kann die Dosis des Neuroleptikums in solchen Fällen nicht reduziert werden, da dann die Gefahr eines Rezidivs besteht.
| Therapienebenwirkungen | hoch |
Weder bei der Akuttherapie noch bei der Rezidivprophylaxe dürfen dem Patienten die Nebenwirkungen der Medikamente verschwiegen werden. Die wichtigsten Nebenwirkungen der Neuroleptika sind extrapyramidal-motorische Störungen. Frühdyskinesien wie Blickkrämpfe oder Zungen-Schlund-Krämpfe können bereits in der ersten Behandlungswoche auftreten. Diese extrapyramidalen Bewegungsstörungen zeigen die obere Grenze der neuroleptischen Dosis an. Frühdyskinesien sind ebenso wie Neuroleptika-bedingte Parkinsonsymptome, das Parkinsonoid, durch Biperiden behandelbar.
Irreversibel sind hingegen die Spätdyskinesien: Diese Bewegungsstörungen sind von der Neuroleptika-Gesamtmenge abhängig, die ein Patient im Verlauf der Therapie erhalten hat. Aus diesem Grund sollten vor allem injizierbare Depot-Neuroleptika verwendet werden. Depot-Präparate sind leichter dosierbar, und die Gesamtmenge des Neuroleptikums ist deutlich geringer als bei einer oralen Langzeittherapie.
Andere Nebenwirkungen der Neuroleptik, wie das maligne neuroleptische Syndrom oder Blutbildveränderungen sind seltener. Auch Kontraindikationen oder Interaktionen mit ZNS-gängigen Pharmaka müssen beachtet werden.
Schizophrene profitieren in der Regel von einer Dauertherapie mit Neuroleptika. Denn auch nach langjähriger Therapie kommt es beim Absetzen eines Neuroleptikums bei über 50% der Patienten zu einem Rezidiv. Die Dosierung der Psychopharmaka - antipsychotischer Effekt bei möglichst geringen Nebenwirkungen - ist nicht immer ganz einfach und muß individuell auf die Problematik des einzelnen Patienten abgestimmt werden.
| Wie geht es Erna W. heute? | hoch |
Leider verläuft die Behandlung von Schizophrenen nicht immer erfolgreich. Erna W. hat unter ihrer Therapie keine Geruchshalluzinationen und Wahnvorstellungen mehr. Sie hat gemerkt, daß sie durch die regelmäßigen Injektionen nicht mehr so anfällig gegen Beeinträchtigungen von außen war. Sie weiß inzwischen auch, daß ein Neuroleptikum "die Gedanken ordnet". Sie hat daher eine positive Einstellung zur medikamentösen Therapie und zur Gesprächstherapie gefunden. Aber sie hat nie eine wirkliche Krankheitseinsicht entwickelt und hat keine Distanz zu den Wahnvorstellungen bekommen. Trotzdem geht es ihr heute wesentlich besser als zuvor. Sie kommt regelmäßig zu ihren Behandlungsterminen und erhält weiterhin ein Depot-Neuroleptikum.
| Links zum Thema | hoch |
 Selbsthilfegruppe zum Krankheitsbild der Schizophrenie
| 
Medizinstudium
