Wissenswertes zum Asthma bronchiale
Formen, Symptome, Diagnostik, Therapie
Redaktion Via medici online (Melanie Hüttemann)
Asthmatiker in Tokio haben einen Sieg errungen. Das Kreisgericht von Tokio urteilte nun in einem bereits 1996 begonnen Rechtstreit zugunsten dieselgeplagter Patienten. Diese bekommen nun 7,7 Millionen Euro von den Automobilherstellern Toyota, Honda und Nissan zugesprochen, berichtet Nature in seiner Online-Ausgabe. Zusätzlich werden zweistellige Millionenbeträge für einen Gesundheitsplan und medizinische Hilfsprogramme von der japanischen Zentralregierung und der Stadtregierung aufgebracht. Doch wie hängen Faktoren wie Abgaspartikel mit dem Asthma bronchiale zusammen? Via medici online hat die Erkrankung Asthma bronchiale genauer unter die Lupe genommen.
Übersicht
| Definition/Epidemiologie |  hoch |
Das Asthma bronchiale bezeichnet eine anfallsweise, reversible Atemnot durch Atemwegsobstruktion auf dem Boden eines hyperreaktiven Bronchialsystems. Hervorgerufen wird das Asthma entweder durch endogene oder exogene Reize. Mediziner gehen davon aus, dass das Asthma bronchiale durch einen Mangel oder eine Fehlfunktion der bronchialen Beta-Rezeptoren mitbedingt ist.
Insgesamt leiden etwa 4 bis 5% der Bevölkerung am Asthma bronchiale, häufig sind auch Kinder und Jugendliche betroffen - das Asthma bronchiale gilt als die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter.
| Formen des Asthma bronchiale | hoch |
Es werden grob drei Formen des Asthma bronchiale unterschieden:
| | 1. allergisches ("extrinsisches") Asthma bronchiale |
| | 2. nichtallergisches ("intrinsisches") Asthma bronchiale |
| | 3. gemischte Asthmaformen |
| Allergisch bedingtes Asthma | hoch |
Das allergische Asthma tritt im Rahmen einer Atopie auf, ist also verbunden mit der Neigung, auf bestimmte Reize mit der Produktion von IgE-Antikörpern zu reagieren. Durch den Kontakt von Allergenen mit den an Mastzellen gebundenen IgE-Antikörpern wird die Permeabilität der Mastzellenmembran erhöht. Histamin, Leukotriene und andere Mediatoren werden freigesetzt und führen zu Bronchospasmus, Entzündung und Hypersekretion.
Zu den Inhalationsallergenen zählen Hausstäube, Tierhaare und Pflanzenpollen, Nahrungsmittelallergene sind beispielsweise Nüsse und Schalentiere.
Vorausgehen kann dieser Form des Asthma bronchiale eine allergisch bedingte Rhinokonjunktivitis (Heuschnupfen). Häufig assoziert sind auch Milchschorf und Neurodermitis. Besonders oft betroffen vom allergisch bedingten Asthma bronchiale sind Kinder und Jugendliche.
| Nichtallergisch bedingtes Asthma bronchiale | hoch |
Das endogene, idiopathische Asthma tritt in der Regel im mittleren Erwachsenenalter ohne offensichtlichen Bezug zu einem Allergen auf. Hier kommt es durch Auslöser wie inhalative Reizstoffe (Abgase, Zigarettenrauch, Schadstoffe in der Luft) oder auch durch Medikamente wie Aspirin zur Auslösung vagaler Reflexe durch gereizte Mukosarezeptoren. Oft steht ein Infekt mit dem Anfall in Zusammenhang.
Bei bestehender Anfälligkeit können psychische und physische Belastungen als Auslöser von Anfällen in Frage kommen, dies sowohl beim allergischen als auch beim nichtallergischen Asthma. Auch durch Einatmen von Kaltluft und sogar durch Lachen können akute Bronchospasmen ausgelöst werden.
| Symptome/Klinik des Asthma bronchiale | hoch |
Während das allergisch bedingte Asthma als saisonales Anfallsasthma imponiert, handelt es sich bei der nichtallergischen Form häufig um ein Dauerasthma, bei dem die Beschwerden mehr oder minder kontinuierlich vorhanden sind. Typisch ist eine zirkardiane Rhythmik der Beschwerden - morgens nehmen die Beschwerden zu.
Typische Symptome sind ein retrosternales Beklemmungsgefühl und starke Atembeschwerden beim Ein- und vor allem beim Ausatmen. Exspiratorisch und auch inspiratorisch kann es zu einem "Distanzgiemen" kommen, also einem Giemen, dass Anwesende auch von Weitem hören können. Die Ausatmung ist erschwert und verlängert, es kann zu einer reversiblen Lungenüberblähung kommen (Volumen pulmonum auctum).
Der asthmatische Anfall geht einher mit Dyspnoe, trockenem Husten und spärlichem Auswurf mit glasigem Sekret. Aufgrund seiner Atemnot nimmt der Patient eine sitzende Haltung ein und benutzt zum Atmen die auxiliären Atemmuskeln. Verständlicher Weise ist der Patient während eines Anfalls meist sehr verängstigt. Der Patient leidet unter Schweißausbrüchen und redet nur noch einsilbig.
Folgen der Atemwegsobstruktion und der Angst ist einerseits eine Tachypnoe. Mit einer Erhöhung der Katecholaminausschüttung kann es zur Tachykardie und in schweren Fällen sogar zur Hypertonie kommen. Die CO2-Retention kann eine pH-Änderungen des Blutes in Form einer Azidose zur Folge haben, was wieder zu Verwirrung und Erregung des Patienten führen kann.
Für die Diagnostik von besonderer Bedeutung ist die Anamnese, bei dem der Patient typische Asthmasymptome in Zusammenhang mit bestimmten Reizen schildert.
Bei der Perkussion kann der Arzt einen hypersonoren Klopfschall feststellen, hier spricht man von Schachtelton. Darüber hinaus lässt sich ein Zwerchfelltiefstand nachweisen, der sich auch im Röntgenbild zeigt.
Die Auskultation zeigt grobe, laute und blasige Atemgeräusche, die oft schon auf Distanz zu vernehmen sind. Das Exspirium ist verlängert und man hört musikalische exspiratorische Nebengeräusche (Giemen und Pfeifen). Durch eine Verlangsamung der Luftströmung kann es in schwersten Fällen zu einem sogenannten "silent chest", einer stillen Lunge kommen, bei dem der Arzt gar keine Atemgeräusche wahrnehmen kann.
Die bronchiale Obstruktion wird nachgewiesen durch eine verminderte Einsekundenkapazität in der Spirometrie. Außerdem lässt sich in dieser Untersuchung ein erhöhter Atemwegswiderstand nachweisen. Die Vitalkapazität ist stark reduziert, die Totalkapazität und das Residualvolumen erhöht.
Eine arterielle beziehungsweise kapilläre Blutgasanalyse ist immer indiziert, um eine Aussage über den Schweregrad der Erkrankung treffen zu können. Das Labor zeigt bei beiden Formen des Asthma eine Bluteosinophilie, eine IgE-Erhöhung hingegen sieht man nur beim allergischen Asthma. Bei einer Eosinophilie sollte man differenzialdiagnostisch an eine Churg-Strauss-Vaskulitis oder an eine allergische bronchopulmonale Aspergillose denken.
Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigt alle Zeichen einer Lungenüberblähung: Die Lungen sind vermehrt strahlentransparent, die Zwerchfelle stehen tief, die Rippen horizontal und die Herzsilhouette ist schmal.
Das Sputum ist in der entsprechenden Diagnostik zäh und glasig. In der Mikroskopie zeigen sich eosinophile Granulozyten, Charcot-Leyden-Kristalle und Curschmann-Spiralen.
Auch eine Allergietestung kann indiziert sein, wobei eine Bestimmung des Gesamt-IgE nicht indiziert ist. Momentan werden Hauttests nach Prick durchgeführt. Falls diese positiv ausfallen, liegt eine Atopie vor, ein allergisch bedingtes Asthma ist möglich. In manchen Situationen ist es sinnvoll, spezifische IgE-Antikörper im Serum des Patienten in einem RAST (Radio-Allergen-Sorbent-Test) nachzuweisen. Beim Inhalationstest zeigt sich beim exogen-allergischen Asthma ein positiver Befund, beim endogenen, nicht allergischen Asthma fällt der Test negativ aus.
| Therapie und Anfalls-Prophylaxe | hoch |
Die therapeutischen und prophylaktischen Maßnahmen sind individuell zu gestalten, da die Auslöser und die Typen der Asthmaanfälle sehr unterschiedlich sein können.
Es lassen sich jedoch drei allgemeingültige Richtlinien zur Prophylaxe eines Asthmaanfalls formulieren:
| | 1. Gesundheitsfördernde Maßnahmen wie gesunde Ernährung, ausreichend trinken und Vermeidung von Stress sind indiziert. |
| | 2. Allgemeine Reizfaktoren wie Übermüdung und Zigarettenrauch sollte der Patient meiden. |
| | 3. Auslösende Faktoren, also beispielsweise Allergene wie Stofftiere und Pflanzen sollten entfernt werden. |
Bei einem akuten Asthmaanfall, der ein nicht lebensbedrohliches Ausmaß aufweist, ist eine Sauerstoffgabe mit 4 Litern pro Minute indiziert. Dies sollte über eine Nasenbrille geschehen. Vorzugsweise mit einem Spacer ist dann eine repitivive Inhalation eines Beta-Rezeptoren-Stimulators zu verabreichen. Hier kommt Salbutamol infrage. Eventuell kann der Arzt dem Patienten Ipratropiumbromid als Dosieraerosol oder als Mischaerosol im Vernebler geben. Glucocorticoide wie Prednison hemmen die Entzündungsreaktion und sind vor allem als Prophylaxe geeignet.
Die Dauertherapie erfolgt je nach Anfallshäufigkeit am Tag und in der Nacht und der Schwere der Erkrankung über vier Stufen. Die Grundlage bilden kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika bei Bedarf und inhalative Glucocorticoide als Dauermedikation. In der Langzeittherapie werden zum Beispiel Budesonid und Flucticason eingesetzt, die jedoch beim akuten Anfall keine ausreichende Wirkung zeigen.
Antileukotriene können bei der Stufe 2 und 3 der Asthmatherapie verwendet werden. Alternativ- oder Zusatzmedikamente sind DNCG, also Dinatriumcromoglicinsäure, das die Mastzellmembran langfristig stabilisiert, und Methylxanthine wie Theophyllin, das zur Erschlaffung der Bronchialmuskulatur führt und die mukoziliäre Reinigungsfunktion unterstützt.
Auch wenn die beschriebene Therapie das Asthma bronchiale nicht heilen kann, ist sie sehr wichtig, denn durch einen ständigen Entzündungsreiz kann sich die Lunge umbauen und vernarben. Schließlich kann die Lunge zerstört werden.
Relativ neue Ansätze in der Asthma-Therapie sind anti-IgE-Antikörper (Omalizumab) und TNF- (Tumornekrosefaktor-) Antikörper.
| Status asthmaticus | hoch |
Als Status asthmaticus definiert man einen lebensbedrohlichen Asthma-Anfall, der akut oder protrahiert verlaufen kann und der mit den vom Patienten sonst verwendeten Medikamenten nicht zu beherrschen ist. Die Letalität eines Status asthmaticus beträgt 10 bis 30%.
Ein Patient im Status asthmaticus leidet an starker Atemnot mit Erstickungsangst. Es kommt zu Hustenanfällen, zu Zyanose und zur Tachykardie. Am Hals sind die Venen gestaut. Bei schwerster Obstruktion zeigt sich die bereits erwähnte "silent lung" mit aufgehobenem Atemgeräusch.
Die Soforttherapie vor Ort ist darauf ausgerichtet, eine ausreichende Oxygenierung zu gewährleisten, eine Bronchospasmolyse einzuleiten und den Patienten transportfähig zu machen. Der Patient wird in Oberkörperhochlagerung gebracht, denn so kann er seine Atemhilfsmuskulatur optimal nutzen. Nachdem ein venöser Zugang gelegt wurde, muss der Blutdruck gemessen, ein EKG-Monitor angeschlossen und ein Pulsoxymeter angelegt werden. Während aller Maßnahmen sollten 2 bis 4 Liter Sauerstoff pro Minute über eine Nasensonde gegeben werden.
Nun erfolgt die Medikamentengabe. Bronchospasmolytika wie Beta-Sympathomimetika als Dosieraerosol oder intravenös und Theophyllin i.v. werden dem Patienten verabreicht. Adrenalin und Orciprenalin sollten nur in Ausnahmefällen gegeben werden, da hier die Gefahr von Herz-Arrhythmien besteht.
Neben Bronchospasmolytika werden Corticoide verabreicht. Sie wirken nicht nur gegen die entzündliche Reaktion, sondern steigern außerdem die Ansprechbarkeit der Beta-Rezeptoren und wirken an den Membranen antiödematös.
Flüssigkeitsinfusionen in Kombination mit Mukolytika und Sekretolytika wie Acetylcystein können zusätzlich hilfreich sein.
Ist eine Sedierung des Patienten notwendig, so sollte der Notfallarzt auf Benzodiazepine verzichten und zum Beispiel auf Promethazin (Atosil) zurückgreifen. Atemdepressiv wirkende Medikamente wie das Analgetikum Pethidin dürfen nicht verwendet werden.
Sind alle Bemühungen der Notfallhelfer erfolglos, kann als ultima ratio eine Narkose eingeleitet werden. Selbstverständlich muss der Patient anschließend intubiert und beatmet werden, wobei dies anfangs von Hand mit niedriger Frequenz erfolgen muss - es besteht die Gefahr eines Barotraumas.
Die Azidose sollte erst auf der Intensivstation behoben werden, ebenso wird die Blutgasanalyse erst hier durchgeführt.
Obsolet in der Notfall-Therapie eines Asthmaanfalls sind Betablocker, da diese die Spasmolyse verhindern, außerdem Kohlendioxidanreicherung der Luft und eine Applikation von Atemepilektika.
| Fallbeispiel mit Examens-Fragen | hoch |
Sie werden zu einem 43-jährigen männlichen Patienten gerufen, der wegen Asthma bronchiale bereits bei Ihnen seit Jahren in Behandlung ist. Jetzt hat sich sein Zustand akut verschlechtert. Sie finden ihn erregt, er klagt über starke Luftnot. Auskultatorisch sind Giemen und Brummen sowie grobblasige Rasselgeräusche über allen Lungenabschnitten zu verzeichnen.
1. Der Asthmaanfall wurde bei dem Patienten am wenigsten wahrscheinlich ausgelöst durch
(A) Gräserpollen
(B) Körperliche Anstrengung
(C) Einnahme von Acetylsalicylsäure
(D) Kälteeinwirkung
(E) Gabe von Atropin bei augenärztlicher Untersuchung
Antwort
2. Welche Aussage trifft nicht zu? Die von Ihnen erhobenen Symptome und Befunde werden durch folgende Veränderungen in der Lunge verursacht:
(A) Ödem der Bronchialschleimhaut
(B) Hypersekretion der Bronchialdrüsen
(C) Arterielle Hypoxämie
(D) Alveoläres Lungenödem
(E) Spasmus der Bronchialmuskulatur
Antwort
3. Welche Aussage trifft nicht zu? Neben den geschilderten Symptomen und dem Einsatz der Atemhilfsmuskulatur können folgende Symptome bzw. Befunde Ihre Verdachtsdiagnose "Asthma-bronchiale-Anfall" erhärten:
(A) Schmerzen
(B) Schwitzen
(C) Orthopnoe
(D) Tachypnoe
(E) Tachykardie
Antwort
4. Der Patient sitzt auf der Bettkante und wird von Ihnen untersucht. Welcher Befund ist am wenigsten wahrscheinlich zu erwarten?
(A) fassförmiger Thorax
(B) Einflussstauung
(C) Verkürztes Exspirium
(D) Untere Lungengrenzen vermindert atemverschieblich
(E) Volumen pulmonum auctum
Antwort
5. Die Ehefrau des Patienten hatte bereits vor Ihrem Eintreffen ihrem Ehemann ein Spray verabreicht, um den Asthmaanfall zu unterbrechen. Zur schnellen Unterbrechung eines gelegntlich auftretenden Anfalls von Asthma bronchiale ist am besten geeignet die Inhalation von
(A) Budesonid
(B) Ipratropiumbromid
(C) Cromoglicinsäure
(D) Salbutamol
(E) Acetylcystein
Antwort
6. Durch die alleinige Gabe des Sprays ist der Asthmaanfall nicht abgeklungen. Ihrer Einschätzung nach handelt es sich um einen schweren Verlauf eines Asthmaanfalls. Welche der genannten Maßnahmen ist nicht indiziert?
(A) Theophyllin 0,24 g i.v.
(B) Prednisolon 100-250 mg i.v.
(C) Pethidin 100 mg i.v.
(D) Terbutalin 0,25-0,5 mg s.c.
(E) Gabe von Sauerstoff
Antwort
7. Die Ehefrau erzählt, dass die Frequenz und Intensität der Asthma-bronchiale-Anfälle bei dem Patienten kontinuierlich zugenommen habe, sodass inzwischen täglich tagsüber Symptome auftreten, und es vor allem in der Nacht mindestens einmal in der Woche zu einem Asthmaanfall kommt. Seine Bedarfsmedikation benötigt er täglich. Sie entscheiden sich aufgrund dieser Auskünfte dafür, die Therapie umzustellen. Wie ist die Therapie am sinnvollsten weiterzuführen.
(A) Umstellung auf eine dauerhafte inhalative Monotherapie mit Salbutamol in maximaler Dosierung
(B) Umstellung auf eine Dauertherapie mit Budesonid per inhalationem. Salbutamol zusätzlich nur nach Bedarf
(C) Zusätzliche Gabe von Prednisolon (10mg/Tag) p.o. als Dauertherapie
(D) Umstellung auf eine Dauertherapie mit inhalativem Glucocorticoid und Salmetereol p.o.; Salbutamol zusätzlich nur nach Bedarf
(E) Beibehalten von Salbutamol per inhalationem als Dauertherapie, zusätzlich Gabe von Clemastin
Antwort
8. Welche Aussage trifft nicht zu ? Eine Tage später werden Sie erneut zu dem Patienten gerufen, er leidet unter einer Hyperthyreosesymptomatik. Folgende "Hyperthyreosesymptome" können auch Folge der geänderten Asthmatherapie dieses Patienten sein:
(A) Herzklopfen und Herzstolpern
(B) Appetitsteigerung
(C) Feinschlägiger Fingertremor
(D) Schlaflosigkeit und innere Unruhe
(E) Tastbares Schwirren der vergrößerten Schilddrüse
Antwort
 Siegenthaler: Siegenthalers Differenzialdiagnose
Netter: Netter's Innere Medizin
Hinkelbein: Prüfungsvorbereitung Notfallmedizin
| 
Medizinstudium
