Notfall: Verletzung der Halswirbelsäule
Um Kopf und Kragen
Dr. med. Yvonne Kollrack
Wenn bei einem Trauma der Halswirbelsäule das Rückenmark in Mitleidenschaft gezogen wird, kommt selbst die beste Medizin rasch an ihre Grenzen. Schon das Management von "Bagatelltraumen" mit nur diskreter neurologischer Symptomatik kann mitunter knifflig sein. Hier erfahren Sie, wie Sie mit Patienten umgehen, die mit Stiff Neck in die Klinik kommen.
Übersicht
Da ist es wieder, dieses unheimliche Gefühl. Jürgen späht in die Ambulanzeinfahrt hinaus, wo sich das Blaulicht des eintreffenden Rettungswagens im Schnee vervielfacht. Wird er der Herausforderung gewachsen sein, die da auf ihn zurollt? Wird er dem Patienten helfen können? Oder wird er durch einen Fehler die Situation noch verschlimmern?
"Hoffentlich ist es nur eine kleine Wunde", fleht der chirurgische Assistenzarzt. Es ist erst sein zweiter Dienst in der Notaufnahme. Besondere Panik verursacht ihm der Gedanke an eine Wirbelsäulenverletzung.
Gerade hat er im Stationszimmer in einer Zeitschrift geblättert, in der über den Zustand des schwer an der Halswirbelsäule verletzten "Wetten, dass..?"-Kandidaten Samuel K. berichtet wurde. Schon damals, als er den Unfall im Fernsehen miterlebte, hatte er sich sofort gefragt, ob er als Notarzt gewusst hätte, was zu tun ist. Während er darüber nachgrübelt, öffnen sich die Türen der Notaufnahme.
Eine ältere Dame wird hereingefahren. Jürgen rutscht das Herz in die Hose. Die Patientin trägt einen Stiff Neck! An der Stirn hat sie eine Prellmarke. Zum Glück kennt er den Notarzt. Quirin ist Unfallchirurg und arbeitet im selben Haus. Nach kurzer Begrüßung übergibt ihm der erfahrene Kollege die Patientin: "Das ist Frau Eder. Ihr ist im Bad schwindelig geworden. Sie ist gestürzt und mit der Stirn gegen die Badewannenkante geprallt. Jetzt klagt sie über starke Nackenschmerzen. Als ich sie untersucht habe, hatte sie Kribbelparästhesien an den ulnaren Fingern, wenn sie den Kopf bewegte."
Jürgen ist unschlüssig, was er jetzt tun soll. Während Rettungsassistenten und Pfleger Frau Eder in den Schockraum schieben, schaut der Notarzt seinen jungen Kollegen prüfend an. Quirin erinnert sich selbst noch gut an seinen ersten Wirbelsäulen-Patienten - und an seine Angst, eine falsche Entscheidung zu treffen, die womöglich mit der Querschnittlähmung des Patienten endete …
| Am Unfallort: neurologischer "Übersichts-Check" |  hoch |
Respekt vor der Diagnose HWS-Verletzung ist durchaus angebracht: Zwar betreffen nur 15-20% aller Wirbelsäulenverletzungen die Halswirbelsäule. Weil der Spinalkanal in der Halsregion sehr eng ist, sind solche Traumata aber häufiger als Verletzungen der LWS oder BWS mit neurologischen Zusatzverletzungen behaftet.
Die häufigsten Ursachen von Verletzungen der Halswirbelsäule sind Zweiradunfälle, Sportunfälle mit dem Klassiker Kopfsprung in flaches Wasser und Stürze aus großer Höhe. Unterteilt werden sie in Verletzungen der oberen HWS (C0 bis C2) und unteren HWS (C3 bis C7). Der Grund für diese Einteilung ist anatomisch bedingt: In C0 bis C2 finden vorwiegend Rotationsbewegungen statt, und die Wirbelkörper weichen in ihrer Form von der Norm ab. C3 bis C7 haben dagegen die typische Wirbelform und ermöglichen Extensions- und Flexionsbewegungen.
Für den erfahrenen Notarzt Quirin sind HWS-Verletzungen Routine. Bei Frau Eders Geschichte mit dem Sturz hatte bei ihm sofort die Alarmglocke "Achtung HWS!" geläutet. Nachdem die alte Dame auch noch Schmerzen im Nacken angab, hatte er nach dem vorsichtigen Abtasten der Wirbelsäule Order gegeben, sie mit Stiff Neck und Vakuummatratze schonend ohne Rotationsbewegungen zu immobilisieren.
Dann hatte er vorsichtig einen groben neurologischen Status erhoben. Dazu hatte er einige Kennmuskeln und die Sensibilität bestimmter Dermatome getestet. Mit solchen Tests lässt sich die Querschnittshöhe einer Wirbelsäulenverletzung mit Ausfällen eingrenzen. Konkret lässt ein Untersucher dabei seinen Patienten die Fäuste ballen und öffnen, die Füße senken und heben, den Arm beugen sowie die Schultern und Knie anheben (Tabelle). Diese Bewegungen entsprechen dem "Leistungsprofil" der für ein Segment typischen Muskeln.
Tabelle: Prometheus LernAtlas Georg Thieme Verlag
Anschließend testet man die wichtigsten Kenndermatome. Kann der Patient z. B. seine Schultern heben und spürt er eine Berührung an der Schulter, ist das Rückenmark bis C4 intakt. C4 ist eine wichtige Höhenmarke, da von hier auch das Zwerchfell innerviert wird. Traumata oberhalb C4 beeinträchtigen die Atemarbeit des Patienten, sodass eine Intubation erwogen werden muss.
Diese Primärdiagnostik hilft auch bei einigen wichtigen "organisatorischen" Entscheidungen: Welche Versorgungsstufe braucht der Patient? Muss er in die Neurochirurgie? Oder reicht eine "normale" Unfallchirurgie? Kann er mit dem RTW transportiert werden? Oder muss ein Hubschrauber kommen? Fallen bei der Erstuntersuchung eine neurologische Symptomatik, eine Instabilität oder eine Fehlstellung auf, muss operiert werden. Fehlstellungen dürfen auf keinen Fall geschlossen reponiert werden. Sonst droht eine zusätzliche Spinalverletzung, da Diskusmaterial in den Spinalkanal gedrückt werden kann.
| Erste Regel: eigenes Bild machen! | hoch |
Quirin merkt, dass seinem jungen Kollegen diese Grundlagen zum großen Teil fehlen. Deshalb beschließt er, ihm zu helfen. Er schiebt den zögernden Jürgen in den Untersuchungsraum. Dabei erklärt er ihm, wie er jetzt vorgehen muss: "Wenn ein Patient mit Verdacht auf eine Halswirbelsäulenverletzung kommt, musst du als erstes prüfen, ob Anamnese und Klinik dafür sprechen. Frau Eder ist mit der Stirn auf eine Kante geprallt. Das führt zu einer abrupten Hyperextension - ein typischer Verletzungsmechanismus der HWS.
Hinzu kommen die Nackenschmerzen und die Parästhesien an den Händen. Auch das spricht für eine HWS-Verletzung. Insgesamt kannst du diesen Verdacht also bestätigen. Jetzt musst du als Nächstes meinen Neuro-Status vom Unfallort überprüfen. Kann ja sein, dass ich etwas übersehen habe oder sich beim Transport die Situation verschlechtert hat!"
Jürgen stellt sich bei der Patientin vor. Dann prüft er nochmals die Kennmuskeln und Dermatome durch, findet dabei aber keine Auffälligkeiten. Frau Eder spürt alle Berührungen gut und gleichmäßig. Mit dem ruhiggestellten Nacken fühlt sie auch kein Kribbeln an den Fingern mehr. Anschließend prüft Jürgen noch den Reflexstatus der Extremitäten und - obgleich das ihm und der Patientin unangenehm ist - die Reflexe der Sakralsegmente mittels perianaler Sensibilität und den Sphinktertonus.
"Gut gemacht", lobt ihn Quirin. "Damit hast du ein komplettes Querschnittsyndrom ausgeschlossen. Aus forensischen Gründen musst du jetzt aber trotzdem noch eine fachneurologische Untersuchung anfordern."
| Röntgen? Oder gleich CT? | hoch |
Gegen die Schmerzen bekommt Frau Eder eine Infusion mit Metamizol und Piritramid.
Während eine Schwester sie umkleidet und einen Blasenkatheter legt, melden die beiden Ärzte die radiologische Diagnostik an. Eigentlich sind konventionelle Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen die Grundlage der Diagnostik von Wirbelsäulenverletzungen. An der HWS kommt die transorale a.p.-Aufnahme zur Beurteilung von Atlas und Axis hinzu - oft auch "Dens-Zielaufnahme" genannt.
Wichtig ist, dass auf der seitlichen HWS Aufnahme immer der siebte Halswirbelkörper bis zur Deckplatte vom ersten Brustwirbelkörper abgebildet ist. Manchmal müssen dazu die Schultern des Patienten herabgezogen werden. So können 95% aller Verletzungen dargestellt werden.
Jürgen schlägt allerdings vor, gleich eine CT von Schädel und HWS zu fahren und auf die sonst üblichen Röntgenbilder zu verzichten. Sein älterer Kollege gibt ihm Recht: "Die Klinik von Frau Eder rechtfertigt dieses Vorgehen. Zudem sind auf Nativbildern Schäden an Bändern und Bandscheiben nicht sicher darstellbar." Auch die Entscheidung zum Schädel-CT findet Quirins Zustimmung - schließlich ist bei jeder HWS-Verletzung eine begleitende Schädelverletzung auszuschließen und umgekehrt.
| Was geschieht mit dem Stiff Neck? | hoch |
Während die beiden auf den CT-Befund warten, fragt Jürgen seinen Kollegen, wie lange man einen vom Notarzt angelegten Stiff Neck dranlassen muss, wenn man selbst keine Indikation dafür sieht: "Bei Frau Eder ist der Fall klar. Bei der Klinik braucht sie einen Stiff Neck. Aber was mache ich mit einem Patienten, der weder Ausfälle noch Nackenschmerzen hat?" Quirin erklärt, dass man in einem solchen Fall den Nacken zunächst bei geschlossenem Stiff Neck so weit es geht abtastet. Anschließend macht man mit mehren Personen eine achsstabilisierte Drehung auf die Seite - die sogenannte "log-roll". Dann tastet man die restliche Wirbelsäule ab.
Wenn die Anamnese nicht dringlich für eine HWS-Beteiligung spricht, kann danach in Rückenlage der Stiff Neck abgenommen werden, wobei dem Patienten einzuschärfen ist, er solle den Kopf zunächst nicht eigenständig bewegen. Zuerst führt nämlich der Arzt nach vorsichtiger axialer Stauchung und erneutem Abtasten der Dornfortsätze passive, geführte Seitbewegungen durch. "Dabei musst du penibel auf Schmerzangaben oder Kribbelparästhesien achten", warnt Quirin. "Erst danach darf der Patient diese Drehbewegungen selbst durchführen. Wenn er auch noch symptomfrei die Stirn gegen deine Hand als Widerstand anheben kann, darf der Stiff Neck noch vor dem Röntgen ab.
Beim geringsten Zweifel aber bleibt das Ding so lange dran, bis Röntgen, CT und zur Not auch noch MRT völlig unauffällig sind!"
| Der Klassiker: Anderson II | hoch |
Mittlerweile ist die Patientin aus der CT zurück. Pflegekräfte kümmern sich darum, dass sie trotz Immobilisierung bequem liegt und keine Druckstellen bekommt. Die beiden Ärzte setzen sich vor den Schirm und rufen die Bilder am PC auf (Abb. 2).
Abb. 2a: Seitliche CT-Rekonstruktion der oberen Halswirbelsäule eines Patienten mit Fraktur des Dens axis. Der Processus odontoideus ist oberhalb der Basis gebrochen Pfeil). Dies entspricht einem Fraktur-Typ II nach Anderson und D`Alonzo. Das Frakturfragment ist flektiert und über 1 mm disloziert. Damit besteht eine dringende Indikation zur OP.
Abb. 2b: a.p.-Rekonstruktion derselben Fraktur.
Abb. 2 c+d: Situation nach der OP. Die Fraktur wurde von vorne operiert und das Fragment mit einer Schraube an den Axiskörper fixiert.
Abb. 2 c+d: Situation nach der OP. Die Fraktur wurde von vorne operiert und das Fragment mit einer Schraube an den Axiskörper fixiert.
Foto a-d: aus Ortho und Unfallchirurgie up2date 5/2006
"So was habe ich mir gedacht!", entfährt es Quirin. Dann schrillt sein Piepser. Er muss zum Einsatz. Quirin packt die Notarztjacke und eilt aus dem Zimmer. "Schau auf den Dens!", ruft er Jürgen zu. Dann ist er verschwunden. Jürgen blickt unsicher auf die Bilder. Ist der weiße Zapfen dort der Dens axis? Und diese Stufe an der Vorderseite? Ist die normal?
In diesem Moment biegt die Radiologin um die Ecke. "Ich dachte, ich erkläre Ihnen die Bilder lieber gleich, bevor Sie mich nachher daheim anrufen", grinst sie. Dann zeigt sie Jürgen die leicht dislozierte Flexionsfraktur kurz oberhalb der Dens-Basis. "Dieser Bruch ist der Klassiker unter den HWS-Frakturen.
Der zweite Halswirbelkörper ist von Verletzungen häufig betroffen. Über die Hälfte der Verletzungen am HWK II sind wiederum Densfrakturen. Diese werden nach Anderson und D'Alonzo in drei Typen eingeteilt (Abb. 4): Frakturen der Densspitze (I), des Processus odontoideus oberhalb der Basis (II) und Frakturen im Axiskörper (III). Am häufigsten ist die Typ-II-Fraktur - und exakt diese liegt hier vor."
Jetzt informiert Jürgen den Hintergrunddienst. Sein Oberarzt kommt rasch in die Klinik. Nachdem Jürgen ihm die Situation erklärt und die CT-Bilder gezeigt hat, ist das Prozedere klar: Frau Eder muss dringend operiert werden. Der Unfallchirurg entscheidet sich, die Fraktur von ventral zu verschrauben und klärt die Patientin über den Ablauf dieses Eingriffes auf. Bestünden zusätzliche neurologische Ausfälle, müsste sogar notfallmäßig operiert werden, da Druckschäden des Rückenmarkes immer weniger reversibel sind, je länger sie andauern.
Konventionell kann man in einer solchen Situation wenig ausrichten. Ob Kortison bei Querschnittssymptomatik einen positiven Effekt hat, wird kontrovers diskutiert. Derzeit wird es nach dem NASCIS-III-Schema nur in den ersten drei Stunden nach Auftreten der Ausfälle und unter enger Blutzuckerkontrolle empfohlen [1]. Dabei erfolgt zunächst eine dem Körpergewicht angepasste Bolusgabe von Methylprednisolon, gefolgt von einer Erhaltungstherapie über 24-48 Stunden.
Achtung: Bei gleichzeitigem Schädel-Hirn-Trauma ist nach Ergebnissen der "CRASH-Studie" die Applikation von Methylprednisolon jedoch kontraindiziert [2]!
Abb. 4: Einteilung der Densfrakturen nach Anderson und D`Alonzo. Frakturen von Typ I und III können konservativ behandelt werden.
Abb. 4: Typ II-Frakturen werden üblicherweise operiert.
Abb. 4: Die konservative Therapie umfasst z.B. die Therapie mit einem Halo-Fixateur oder einem Stiff Neck für mindestens acht Wochen.
Abb.4: aus Ortho und Unfallchirurgie up2date 5/2006
| Entscheidende Stunden | hoch |
Da keine Notfallindikation besteht, bleibt bis zur OP noch etwas Zeit, in der der Oberarzt Jürgen seine Entscheidung zur OP erklären kann: Während Typ-I- und Typ-III-Verletzungen des Dens meist konservativ behandelt werden können - z. B. mit einem Halo-Fixateur -, ist bei Typ-II-Verletzungen oft eine OP angezeigt. Sie sind aufgrund ihrer Dislokationstendenz mit einer hohen Pseudarthroserate (67%) behaftet. Bei Frau Eders kommt noch hinzu, dass der Bruch über 1 mm disloziert ist. Zudem ist er instabil, wie die anfänglich festgestellten Kribbelparästhesien bei Kopfbewegung zeigen.
Elegant lässt sich eine Densfraktur von vorne mit vom Wirbelkörperzwischenraum C2/C3 aus eingedrehten Schrauben versorgen, wobei bei diesem Zugang einige Aspekte zu beachten sind: "Densfrakturen kommen vor allem bei älteren Menschen vor - und diese leiden häufig an Osteoporose!", betont Jürgens Oberarzt. Oft hält daher eine direkte Verschraubung von vorne nicht fest genug, und man muss stattdessen Atlas und Axis von dorsal transartikulär verschrauben, um die Situation zu stabilisieren. Zudem ist der ventrale Zugang mit speziellen Risiken behaftet. "Da sind zum einen Hämotome, die gegen die Halsweichteile drücken können", zählt der Oberarzt auf. "Hinzu kommen mögliche Läsionen von Nervus recurrens, von Sympathikus, von A. vertebralis und von Ösophagus."
Liegen neurologische Ausfälle vor, beginnt für Ärzte und Patient nach der OP eine entscheidende Phase: Bei partiellen Ausfällen kommt es bei immerhin 60% aller Patienten zu einem bedeutsamen Fortschritt - wobei die wichtigsten Verbesserungen meist nur in den ersten sechs Wochen beobachtet werden können. Bei einer kompletten Querschnittslähmung sind die ersten zwei Tage entscheidend. Wenn binnen 24-48 Stunden keine Verbesserung auftritt, kann mit einer späteren Erholung kaum noch gerechnet werden.
Mit diesen Informationen verschwindet sein Oberarzt im OP. Jürgen bleibt allein zurück. Da kein Patient mehr auf ihn wartet, nimmt er sich ein dickes Lehrbuch und geht die Traumatologie der oberen HWS nochmals durch. Überrascht stellt er fest, wie viele Verletzungsformen es an diesem kleinen Körperareal noch gibt: Okzipitalfrakturen, atlanto-okzipitale und antlanto-axiale Dislokationen, Atlasfrakturen, die berühmte "Hanged-Man-Fraktur" … Er liest so lange, bis er vor Müdigkeit mit der Stirn auf die Tischkante knallt. Rasch befühlt er sein Genick. Gott sei Dank: kein Nackenschmerz …
[1] Braken M. B. et al. Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours (...) in the Treatment of Acute Spinal Cord Injury (NASCIS III). J. Am. Med. Assoc. 1997; 277: 159
[2] CRASH Trial Collaborators. Effects oft intravenous corticosteroids on death (...) with (...) head injury. Lancet 2004; 364: 1.321–1.328
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