Impfmüdigkeit – Folge eines trügerischen Gefühls der Sicherheit

Dtsch Med Wochenschr 2005; 130, Nr. 7

Roland Fath, Frankfurt/Main

Impfungen zählen zweifellos zu den wirksamsten Präventivmaßnahmen in der Medizin.
Aber die Bevölkerung ist sich dessen zu wenig bewusst. Erwachsene vergessen Auffrischimpfungen gegen Tetanus und Diphtherie, Ältere und chronisch Kranke vernachlässigen Indikationsimpfungen wie die Influenza- und Pneumokokken-Impfung sträflich. Bei Kindern bestehen vor allem bei der Mumps-Masern-Röteln- und der Hepatitis- B-Impfung große Impflücken.
Warum das so ist? Das Gefühl, dass eine Bedrohung durch Infektionskrankheiten kaum noch existiert, wiegt die Bevölkerung in trügerischer Sicherheit, und die Angst vor Nebenwirkungen rückt in den Vordergrund.

Übersicht

• Die Erfolge geraten in Vergessenheit
• Ärzte müssten besser informieren
• Vorteile und Risiken gut abwägen
• Aufklärung in der Bevölkerung

„Der größte Misserfolg von Impfungen ist ihr Erfolg“, sagte Professor Dr. Heinz Schmitt von der Universität Mainz kürzlich bei einem von der Dechema e.V. in Frankfurt am Main veranstalteten Symposium. Die letzte Polioinfektion mit einem Wildtypvirus ist in Deutschland 1992 aufgetreten. Die Diphtherie ist ebenfalls eliminiert, Tetanus extrem selten geworden und Pertussis im Kleinkindesalter fast verschwunden. Invasive Haemophilus influenza Typ-B (Hib)-Infektionen mit Epiglottitis oder Meningitis werden heute bei nur noch rund 50 Personen pro Jahr registriert. Dies verleitet die Bevölkerung dazu, Impfungen nicht mehr als unbedingt nötig anzusehen. Aber die Erfolge lassen sich nur fortsetzen, wenn die Durchimpfungsraten auf hohem Niveau gehalten werden.

Die Erfolge geraten in Vergessenheit

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Nach den Schuleingangsuntersuchungen ist bei Kindern mit Impfausweis immerhin der Schutz gegen Diphtherie, Tetanus und Polio als sehr gut einzustufen. Die Impfraten liegen nach Daten aus dem Jahr 2002 bei deutlich mehr als 90% (Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2004; 47: 1144–1150). Bei der Hepatitis-B-Impfung liegt die Impfrate aber nur bei etwa 70%. Die niedrigsten Impfraten werden bei der 2. Masern-Mumps-Röteln (MMR)-Impfung bei Kindern zwischen 15 und 23 Monaten mit bundesweit nur knapp über 30% erreicht. Deutlich sind dabei die Unterschiede zwischen alten und neuen Bundesländern mit Impfraten von 29,3% und 57,4%.

Für die geplante Eliminierung der Masern in Europa bis zum Jahr 2010 reicht der Impfschutz hierzulande längst noch nicht aus. Deutschland zählte mit einer Häufigkeit von 5,69 Masern-Fällen pro 100 000 Einwohnern im Jahr 2002 zu den Ländern mit den höchsten Erkrankungsraten in Europa. Zwar sind die gemeldeten Fälle in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen; aber noch immer gibt es Masern-Epidemien mit mehr als 1000 Erkrankten und sogar Masern-Tote, betonte Schmitt.

Bei Erwachsenen fällt der Impfschutz mit zunehmendem Alter kontinuierlich ab, da Auffrischimpfungen zu selten wahrgenommen werden. Dies betrifft alle Standardimpfungen gleichermaßen, wie arbeitsmedizinische Routineuntersuchungen bei mehr als 11 000 Erwachsenen aus Schleswig-Holstein aus dem Jahr 2003 belegen (BGG 2004; 47: 1204–1215). Während zum Beispiel von den unter 20-Jährigen 77% einen kompletten Impfschutz gegen Diphtherie, Tetanus und Polio hatten (vollständige Grundimmunisierung und letzte Impfung innerhalb von 10 Jahren), betrug dieser Anteil bei den über 60-Jährigen nur noch 33%. Frauen sind diesen Daten zufolge durchweg besser als Männer geschützt mit, abhängig von der Impfung, um 5% bis zu 14% höheren Raten.

Ärzte müssten besser informieren

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Ein besonderes Problem bei älteren Menschen über 60 Jahre wie auch bei chronisch Kranken ist, dass die ihnen empfohlenen Indikationsimpfungen gegen Influenza und Pneumokokken-Infektionen viel zu selten genutzt werden. Nach einer Telefonumfrage des Robert-Koch-Institutes (RKI) gegen Ende der Grippe-Impfsaison 2003 waren in den alten Bundesländern nur 28% der Zielgruppen und in den neuen Bundesländern 45% gegen Influenza geimpft (Epidemiol Bull 2004; 14: 113–117). Die Pneumokokken-Impfraten sind noch geringer, obwohl sich schwere oder tödliche Verläufe genauso wie bei Influenza durch eine Impfung verhindern ließen. Jedes Jahr sterben in Deutschland schätzungsweise 10 000 bis 30 000 Menschen, überwiegend Ältere, an den Folgen einer Pneumokokkenoder einer Influenza-Infektion.

Ärzten kommt bei der Impfakzeptanz eine entscheidende Rolle zu. Wird die Impfung den Patienten direkt empfohlen, steigt die Impfrate, wie die Telefonumfrage des RKI bestätigt hat. „Ärzte sind verpflichtet, ihre Patienten und Eltern auf Impfungen aufmerksam zu machen“, betonte bei der Frankfurter Tagung Prof. Dr. Erwin Deutsch von der Universität Göttingen. Zur Impfberatung gehören dabei außer Informationen über den Nutzen der Impfung auch Hinweise auf mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen. Gerade bei Eltern besteht oft großer Aufklärungsbedarf, wenn Impfungen ihrer Kinder anstehen. Etwa ein Fünftel bis ein Viertel der Eltern haben zunächst Bedenken, so die Erfahrung von Prof. Dr. Ulrich Heininger vom Universitätskinderspital in Basel. Zum Teil sind es pauschale Ängste,schwere Erkrankungen auszulösen, zum Teil auch Vorurteile gegen einzelne Impfungen, die häufig auf Medienberichten beruhen. Einzelne Berichte aus England von chronischen Darmentzündungen bei Kindern nach MMR-Impfung haben zum Beispiel die Skepsis gegenüber dieser Impfung besonders geschürt. Durch Aufklärung über Nutzen und Sicherheit der Impfstoffe können etwa die Hälfte der besorgten Eltern überzeugt werden. Rund 15% bleiben kritisch und lehnen gewisse Impfungen ab, vor allem die MMR-Impfung, sagte Heininger im Gespräch mit der DMW. Etwa 1% der Bevölkerung sind absolute Gegner, die Impfungen kategorisch ablehnen und Argumenten nicht zugänglich sind.

Verbreitet ist auch die Ansicht, dass gerade Säuglinge zu viel geimpft werden und das Immunsystem überlastet wird. Aber: Trotz häufigeren Impfens werden mit den heutigen Impfstoffen viel weniger Antigene appliziert als noch vor einigen Jahren, betonte der Kinderarzt. Wurden 1980 bei sieben Impfungen noch über 1000 Antigene in den Körper gespritzt, sind es 2004 bei zehn Impfungen nur noch 116 Antigene.

Schließlich gibt es Vorbehalte gegen die modernen 6-fach-Impfstoffe. Einzelne Fallberichte über plötzlichen Kindstod nach 6-fach-Impfung haben Eltern verunsichert. Die Seltenheit der berichteten Ereignisse entspricht aber der spontanen Sterblichkeit, betonte Heininger. Denn statistisch gesehen stirbt im 1. Lebensjahr eins von 100 000 Kindern innerhalb von 24 Stunden nach der Impfung.

Vorteile und Risiken gut abwägen

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Impfungen sind nicht frei von Nebenwirkungen. Aber angesichts der Erfolge und dem gesellschaftlichen Nutzen der Impfungen rücken die geringen individuellen Risiken weit in den Hintergrund, betonten die Experten in Frankfurt. Die Sicherheit von Impfstoffen wird mit viel höheren Standards bewertet als die von klassischen Medikamenten, berichtete Dr. Brigitte Keller-Stanislawski vom Paul-Ehrlich-Institut (PEI) in Langen, das alle Verdachtsfälle von Impfkomplikationen, die nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) seit Anfang 2001 meldepflichtig sind, sammelt. Insgesamt wurden dem PEI im Jahr 2003 1199 Verdachtsfälle gemeldet. Bei 884 Personen handelte es sich um schwerwiegende Komplikationen, die eine Klinikeinweisung erforderlich machten. Schwierig ist allerdings der Nachweis eines kausalen Zusammenhangs zwischen einer Impfung und einer Komplikation, sagte Keller-Stanislawski im Gespräch mit der DMW. Nach der Bewertung des PEI war der Zusammenhang nur bei 0,2% der Verdachtsfälle gesichert, bei weiteren 34% galt er als wahrscheinlich und bei 30% als möglich.

Zahlen zur Häufigkeit von Nebenwirkungen nach Impfungen sind Schätzungen. Häufigste Allgemeinreaktion nach einer Impfung ist Fieber, das in leichter Form bei Kindern bei bis zu 40% auftritt, vor allem nach Anwendung von Lebend-Impfstoffen wie der MMR-Vakzine. Nach klinischen Studien mit modernen Kombinationsimpfstoffen steigt bei etwa jedem hundertsten geimpften Kind die Temperatur über 39,5 Grad Celsius, bei einigen davon kann es auch zu Fieberkrämpfen kommen, berichtete Keller-Stanislawski. Allergische Reaktionen auf Hühnereiweiß oder Konservierungsstoffe in Impfstoffen sind eine Rarität und treten nur bei einem von 50 000 bis 100 000 Geimpften auf. Etwas häufiger mit einer Rate von 1 zu 1000 bis 100 000 sind schwere Kreislaufreaktionen wie Kollaps, Hypotonie und Unterkühlung. Arthralgien werden laut Literaturangaben nach einer Rötelnimpfung in bis zu 15% und nach einer Hepatitis-B-Impfung in bis zu 1% der Fälle berichtet. Die Häufigkeit neurologischer Nebenwirkungen wie Neuritis oder Guillain-Barré-Syndrom wird auf eins zu einer Million geschätzt. Die Hypothese, dass Impfungen Autoimmunerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 1 auslösen könnten, hat sich bisher nicht bestätigt, betonte Keller-Stanislawski.

Aufklärung in der Bevölkerung

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Weitere Anstrengungen sind notwendig, um die Akzeptanz für Impfungen in Deutschland zu erhöhen, sagte Schmitt in Frankfurt. Er fordert verstärkte Information der Bevölkerung und Motivation der Ärzte zur Aufklärung. Sehr erfolgreich sind auch Interventionsprogramme an Schulen und Kindergärten, wie das Essener Modell deutlich macht. Durch eine einmalige Impfberatung von fast 3500 Schülern der 6. Klasse konnte die Impfrate gegen MMR und Hepatitis B um jeweils 16% verbessert werden, berichtete Dr. Hedwig Roggendorf vom Gesundheitsamt Essen. Noch erfolgreicher war die Beratung in Kindergärten: Die Rate eines altersgerechten Impfschutzes wurde bei fast 3000 Kindern von 44% auf 88% erhöht.

Stichworte: Information für Ärzte und Apotheker/unerwünschte Arzneimittelwirkungen/Meldepflicht gemäß IfSG.

Die Bögen werden an das zuständige Gesundheitsamt gesandt und von dort anonymisiert an das Paul-Ehrlich- Institut weitergeleitet.

Stichworte: Gesundheit und Krankheiten/ Impfen.