SARS - Severe Acute Respiratory Syndrome

Ein Virus sorgt für Schlagzeilen

Maren Oldörp

Seit Anfang März diesen Jahres hält ein Virus die Welt in Atem und sorgt rund um den Globus für Schlagzeilen. SARS - vier Buchstaben, die die Aufmerksamkeit der WHO, zahlreichen Wissenschaftlern, Ärzten und nicht zuletzt der Weltpresse auf sich zogen.

Übersicht

• Die ersten Symptome der Erkrankung
• Bisherige Bedeutung von Coronaviren
• Nachweis der Viren
• Übertragung, Diagnostik und Therapie
• Welche Länder sind betroffen?
• Maßnahmen und Verhaltensregeln für die Bevölkerung
• Maßnahmen und Verhaltensregeln für medizinisches Personal
• Checkliste SARS
• Weitere Infos

In Hongkong werden ganze Häuserblöcke unter Quarantäne gestellt, in der Schweiz jeder Fluggast aus Risikoländern untersucht, vielerorts werden Szenarien durchgespielt und Maßnahmen getroffen, die fast an die Vorbereitung auf bioterroristische Angriffe denken lässt. Sicher sollte SARS nicht unterschätzt werden. Das zeigt allein die Tatsache, dass sich auch zahlreiche Ärzte unter den Infizierten befinden und man bisher über den Erreger relativ wenig weiß. Auch Deutschland ist betroffen und meldet neben den Patienten aus Asien, die in Frankfurt behandelt werden, einen weiteren Fall eines 72-jährigen Deutschen, der in einer Nordrhein-Westfälischen Lungenklinik behandelt wird. Hier hat das Bernhard-Nocht-Institut Hamburg die Infektion bestätigt. (Stand 01.04.03)

Entwarnung kann also noch nicht gegeben werden. Die Massenhysterie, wie sie mancherorts ausgebrochen ist, scheint dennoch übertrieben und ist wohl vor allem den Schlagzeilen findiger Journalisten zu verdanken, die sich auf hohe Verkaufszahlen schielend in Schreckensszenarien zu überbieten versuchten. In der Stuttgarter Zeitung rät der Lungenspezialist Rainer Dierkesmann, Leiter in der Pneumologie der Klinik Schillerhöhe in Gerlingen, am 03.04.03 zu sachlichem Umgang mit dem neuen Virus. Er hält SARS nicht für eine ungewöhnliche Krankheit. Man müsse immer damit rechnen, dass unbekannte Erreger aufträten, auch das Grippevirus verändere sich laufend. Dierkesmann hält auch die Todesrate von 4 % für nicht ungewöhnlich hoch. Trotzdem sei es wichtig, wachsam zu sein.
In diesem Artikel soll es um die aktuellen Erkenntnisse zu SARS gehen.

Die ersten Symptome der Erkrankung

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Das Robert-Koch-Institut hat nach den Angaben WHO Informationen veröffentlicht, die das SARS charakterisiert. Hiernach beginnt SARS mit hohem Fieber und Atembeschwerden wie Husten und Atemnot. Zusätzlich können Halsschmerzen und Muskelschmerzen dazukommen. Hieraus kann sich eine Lungenentzündung entwickeln. Weiterhin können Kopfschmerzen, Appetitverlust, Übelkeit, Verwirrtheit, Ausschlag oder Durchfall auftreten. Inzwischen sind allerdings auch Fälle bekannt geworden, bei denen sich der Beginn der Krankheit eher verzögert zeigte und die Patienten zum Teil 2 Tage unspezifische Symptome mit subfebrilen Temperaturen zeigten bevor die Krankheit "richtig" begann.

Die Symptome haben demnach viel Ähnlichkeit mit einer Influenza-Infektion. Bisher ist SARS weitgehend eine Ausschlussdiagnose. Das heißt, dass vor allem danach gefahndet wird, ob hinter dem Krankheitsbild eines Patienten nicht doch eine Influenza-Infektion oder eine atypische Pneumonie mit bekannten Erregern steckt.

Coronaviren - ist die Ursache gefunden?

Schon recht früh kam der Verdacht bei vielen Wissenschaftlern und Ärzten auf, dass hinter SARS eine Virusinfektion steckt: der plötzliche Beginn des Fiebers und der Erkrankung, die Lymphopenie, die bei vielen Erkrankten gefunden wurde, röntgenologische Befunde und weitere Zeichen deuteten darauf hin. Ein Erreger bekannter Lungeninfektionen wie Mykobakterien, Chlamydien, Legionellen, Mykoplasmen oder bekannte Bakterien konnten nicht als Erreger identifiziert werden. Dann gelang Forschern der Nachweis von Paramyxoviren, Erregern für Atemwegsinfektionen, aus Proben von Patienten. Der Erreger schien gefunden. Wenige Tage später, am 25.3.2003 veröffentlicht das weltweit anerkannte Hamburger Bernhard-Nocht-Institut, dass der Erreger von SARS gefunden sei: Coronaviren.
In den Proben der Frankfurter Patienten, die hier untersucht worden sind, konnten Paramyxoviren nicht identifiziert werden. Es scheint, als bestünde in einigen Punkten bezüglich der viralen Ursache noch Klärungsbedarf. Derzeit wird der Erreger der Risikogruppe 3 nach der UN-Regulation 6.2 zugeordnet.

Bisherige Bedeutung von Coronaviren

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Coronaviren lösen bei Menschen und bei Tieren Infektionen aus. Die RNA-Viren sind beim Menschen Auslöser für Erkältungskrankheiten. Bei Tieren können Coronaviren schwere sowohl akute als auch chronische Infektionen auslösen. Wie viel pathogenes Potential in den Viren für den Menschen steckt, weiß niemand so genau. Bekannt ist, dass sie durch Tröpfcheninfektion übertragen werden. Einen größeren Krankheitswert schienen sie bei normalen Personen bisher nicht zu haben, lediglich bei Personen mit Lungenerkrankungen sind schwerere Verläufe beschrieben. Im Alter von 5 Jahren haben sich 90% der Kinder bereits mit Coronaviren auseinandergesetzt. Es scheint keine längerdauernde Immunität zu geben. Es kommt häufig zu Reinfektionen.

Nachweis der Viren

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Der Nachweis der Viren ist allerdings nicht einfach. Hier kommen elektronenmikroskopische und molekularbiologische Methoden zum Einsatz. Die Forscher des Bernhard-Nocht-Institutes (BNI) haben das Virus mit Hilfe von Zellkultur und PCR nachgewiesen, Frankfurter Virologen melden positive Antikörpertests (mit Blutproben der Patienten) gegen die in der Zellkultur gezüchteten Viren. Neben dem BNI sind in Deutschland auch Wissenschaftler der Uni Frankfurt, der Uni Marburg und des Robert-Koch-Institutes mit der Suche nach dem Auslöser von SARS beschäftigt. Weltweit haben einige Labore des WHO-Netzwerkes unter anderem die CDC bestätigt, bei SARS-Patienten ebenfalls Coronaviren gefunden zu haben.

Übertragung, Diagnostik und Therapie

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Nachdem inzwischen davon ausgegangen wird, dass mit einiger Wahrscheinlichkeit Coronaviren die Ursache für SARS sind, lässt sich sagen, dass SARS durch Tröpfcheninfektion übertragen werden kann. Hauptsächlich Pflegepersonal aus Krankenhäusern sowie Angehörige der Erkrankten sind betroffen. Etwa 50% der behandelnden Ärzte und Schwestern (hauptsächlich Asien) haben sich angesteckt, wie im BMJ (326, 2003, 670) berichtet wird. Es sieht so aus, als wären bestimmte Expositionsbedingungen (z.B. Zeit, Kontaktart) von Nöten, um sich mit SARS zu infizieren. Wissenschaftler gehen davon aus, dass die Übertragung durch Tröpfchen in einem Abstand von 2 Metern stattfindet. Am 02.04.03 gaben Experten zu bedenken, dass auf Grund der Ausbreitung in einem Hongkonger Hotel und einem Wohnblock auch die Schmierinfektion als Übertragungsweg in Betracht käme. Eine Übertragung über Wasser wird ebenfalls nicht ausgeschlossen. Zu diesen Aussagen sahen sich die Wissenschaftler veranlasst, weil der Weg der Übertragung zwischen Bewohnern und Hotelgästen in ihren Augen nicht allein mit Tröpfcheninfektion erklärt werden konnte. Auch eine Übertragung durch die Luft ist noch im Gespräch. Als Inkubationszeit gibt das RKI in einer Information für Flugreisende 2 bis 7 Tage an. Die "Ärzte Zeitung" berichtet am 31.3.03 über eine Inkubationszeit von 5 bis 9 Tagen, es folgten unspezifische Symptome und nach etwa 3 bis 7 Tagen mit Fieber begönnen dann die Lungensymptome.

Diagnostik bei SARS-Verdacht

Bei Patienten mit SARS-Verdacht sollen die normalen klinischen Untersuchungen und Laboruntersuchungen erfolgen. Hinzu kommen noch ein Thorax-Röntgenbild (interstitelle Infiltrate, aber nicht bei allen SARS-Patienten), Pulsoximetrie, Blutkultur, Gramfärbung und Kultur des Sputums, Rachenabstrich/Rachenspülflüssigkeit auf Influenza A und B sowie RSV untersuchen (Antigen-Schnelltest, EIA, PCR). Es ist ratsam, Spezialisten hinzuziehen (Virologen, Mikrobiologen, Infektiologen bzw. Tropenmediziner). Die gewonnenen Proben sollten länger als gewöhnlich aufbewahrt werden, um auch die Untersuchung in Referenzlabors zu ermöglichen. Wie Prof. Bernhard Fleischer, Direktor des BNI Hamburg, am 02. April 03 in einer Fernsehsendung sagte, gibt es seit einigen Tagen einen Schnelltest auf die Coronaviren, die SARS verursachen sollen. Allerdings gibt es aufgrund der Tatsache, dass der Test erst eine Woche alt ist, noch keine ausreichenden Erfahrungen, sodass er von der WHO derzeit nicht anerkannt ist.

SARS - gibt es eine Therapie?

Bisher ist noch keine kausale Therapie für SARS bekannt. Ob Virostatika greifen können, ist fraglich. Ein Mittel (Ribavirin, i.v.), das bisher in der Therapie der Hepatitis eingesetzt wird, wurde ins Gespräch gebracht, eventuell wirken zu können. Auch Steroide sollen eine gewisse Besserung bei einigen Patienten gebracht haben. Also bleibt vorerst nur die symptomatische Therapie:
unterstützende Maßnahmen (wie bei Pneumonie), die bis zur Intensivtherapie führen können. Etwa jeder sechste Patient muss laut "Ärzte Zeitung" künstlich beatmet werden. Wie Prof. Virchow, Leiter der Abteilung Pneumologie der Klinik für Innere Medizin der Uni Rostock, auf einer Fortbildungsveranstaltung berichtete, werden zum Teil Antibiotika verabreicht, die zur empirischen Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie eingesetzt werden.

Welche Länder sind betroffen?

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Im November letzten Jahres griff die Erkrankung in der chinesischen Provinz Guandong erstmals um sich. Bis Februar 2003 wurden etwa einige hundert Fälle von Atemwegserkrankungen und Lungenentzündung registriert. Die Ursache konnte nicht gefunden werden. Bisher ist auch noch nicht endgültig geklärt ob diese Erkrankungswelle definitiv mit dem jetzigen SARS zu tun hat. Ende Februar 2003 waren gehäuft Erkrankungen bei Krankenhauspersonal in Hongkong und Vietnam aufgetreten. Wie am 02.04.03 von verschiedenen Fernsehsendern nach einer dpa-Meldung aus Peking berichtet wird, soll ein Koch aus der chinesischen Provinz Guangdong, der jetzt als Indexfall gilt, seltene Tiere zu Delikatessen verarbeitet haben und sich dort mit dem Virus infiziert haben. Andere Quellen wiederum sprechen von einem Arzt aus Guangdong, der dort Erkrankte behandelt haben soll und inzwischen verstorben sei. Bei einem Aufenthalt des Mannes, ob nun Koch oder Arzt, in einem großen Hotel in Hongkong kam es zu Infektionen von anderen Hotelgästen, die zum Teil nicht einmal auf dem gleichen Flur untergebracht waren. Sie sollen die Krankheit dann weiter verbreitet haben, unter anderem nach Vietnam und Kanada. Genaues wird man wohl erst in einiger Zeit wissen, wenn die Ermittler der WHO und der CDC sowie weiterer Gesundheitsbehörden allen Spuren nachgegangen sind und die gesammelten Daten ausgewertet haben. Inzwischen sind weltweit Fälle bekannt geworden, wobei die Übertragungswege von Land zu Land nicht immer geklärt werden konnten bis zum jetzigen Zeitpunkt. Hier gibt es zahlreiche Spekulationen.

Affected Areas - Betroffene Gebiete (WHO, 01.04.03)

Die WHO hat mit Stand vom 01.04.03 folgende Länder genannt, die zu den betroffenen Gebieten zählen: Canada (Toronto), Singapur, China (Guangdong, Hongkong, Shanxi, Taiwan), Vietnam (Hanoi).

Nicht offiziell bekannt gegeben von der WHO, aber wiederholt in der Presse aufgetaucht als "Risikogebiete" sind beispielweise Thailand, Kambodscha und Malaysia. Eine gewisse kritische Grundhaltung ist an dieser Stelle wohl angebracht.

Fallzahlen der WHO (Stand 01.04.03)

Die WHO hat auf ihrer Internetseite gemeldete Fallzahlen sowie nachgewiesene Übertragungen veröffentlicht ("Cumulative Number of Reported Cases of SARS"). Zu beachten sind hier unterschiedliche Erfassungszeiträume. Außerdem gilt, dass SARS derzeit noch eine Ausschlussdiagnose ist, die Zahlen können sich also jederzeit verändern und vielleicht auch sinken, sofern sich bei den vermutlich Erkrankten eine andere Ursache als SARS herausstellt. Allgemein lässt sich sagen, dass in China die meisten Fälle aufgetreten sind: 806 Erkrankte von November 2002 bis Ende Februar 2003, hiervon 34 Todesfälle. Hongkong (als Sonderregion von China extra erfasst) hat 685 Erkrankte und 16 Todesfälle gemeldet, Singapur 92 (3 Tote), Vietnam 58 (4 Tote), Canada 53 (4 Tote), USA 69 (Meldewesen nicht einheitlich in den USA), Taiwan 13 Erkrankte. Aus folgenden Ländern wurden bisher maximal bis zu 6 Erkrankte gemeldet: Australien (1), Belgien (1), Frankreich (1), Deutschland (5), Italien (3), Irland (2), Rumänien (3), Schweiz (3), Thailand (6) und Großbritannien (3).

Maßnahmen und Verhaltensregeln für die Bevölkerung

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Als gefährdet werden Menschen angesehen, die sich in den letzten 10 Tagen in betroffenen Regionen aufgehalten haben oder die mit einem Menschen Kontakt hatten, der eine Lungenentzündung hat und sich vor Beginn der Erkrankung im Risikogebiet aufgehalten hat. Personen, für die dies zutrifft, sollten auf plötzlich auftretendes hohes Fieber achten und auf Symptome wie Husten oder Kurzatmigkeit. Sie sollten sich bei ihrem Hausarzt melden und über das weitere Vorgehen abstimmen. Kontakte zu anderen Personen sollen weitgehend vermieden werden (nicht mit anderen Personen im Wartezimmer etc.)

Maßnahmen und Verhaltensregeln für medizinisches Personal

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Als wichtigstes Dokument ist an dieser Stelle die Veröffentlichung der "Hinweise für das Management von Personen mit Verdacht auf SARS und wahrscheinlichem SARS" des RKI zu nennen, das das RKI auf seiner Homepage kostenlos zum Download anbietet. Sobald der Verdacht auf SARS bei einem Patienten besteht, sollten sowohl Patient als auch Personal eine chirurgische Maske aufsetzen. Diese Möglichkeit empfehlen auch Prof. Reisinger (Institut für Tropenmedizin der Universität Rostock) und Prof. Virchow (Abteilung Pneumologie der Universität Rostock). Die Maske beim Patienten solle das ausgeatmete Aerosol (also auch die an Tröpfchen gebundenen Viren) binden und eine Verbreitung in der Luft einschränken. An der Rostocker Universitätsklinik gibt es einen Ablaufplan, der in Kraft tritt, wenn ein SARS-Verdachtsfall angekündigt wird oder in der Notaufnahme der Verdacht gestellt wird: es wird umgehend die Abteilung für Tropenmedizin und Infektionskrankheiten informiert und diese übernimmt dann das weitere Management. Die Patienten werden in einem Isolierzimmer mit Schleuse untergebracht, wie es vom RKI empfohlen wird.

Das Gesundheitsamt muss bei einem Verdachtsfall für SARS umgehend informiert werden. Um die Influenza auszuschließen (wichtige Differentialdiagnose), sollten Schnelltests durchgeführt werden. Das weitere Vorgehen wird in der Regel zusammen mit dem Gesundheitsamt entschieden (Rö-Thorax mit oder ohne Hinweiszeichen, Unterbringung in einer Infektiologischen Einrichtung). Das Gesundheitsamt entscheidet auch über Quarantänemaßnahmen von Kontaktpersonen.

Hygienemaßnahmen und Infektionskontrolle

Das Vorgehen bei SARS ähnelt dem bei einer offenen Lungentuberkulose. Erfahrungen im Umgang mit Influenza finden ebenfalls Berücksichtigung. Der Patient wird einzeln untergebracht, ggf. Kohortenisolierung, in einem Zimmer mit Nasszelle und Schleusenfunktion. Das Personal, das Patienten mit SARS-Verdacht versorgt, darf nicht an der Versorgung weiterer Patienten teilnehmen. Es gilt die Schutzstufe FFP3 (Schutzkittel, Einweghandschuhe, Atemschutzmaske). Aus Sicherheitsgründen und wegen mangelnder Datenlage wird vom RKI das Tragen von Schutzbrillen empfohlen. Zur Händedesinfektion empfiehlt das RKI Sterillium Virugard oder Chloramin T. EKG-Elektroden, Stethoskope und andere Medizinprodukte müssen nach Gebrauch desinfiziert werden.

Krankentransport

Innerhalb des Krankenhauses (Einzeltransport) soll der Patient einen Mundschutz tragen. Das Transportpersonal und das Personal der Funktionsabteilung tragen Schutzkittel, Atemschutzmaske und Einmalhandschuhe. Kontakt zu anderen Personen meiden. Unmittelbar nach den Maßnahmen in der Funktionseinrichtung sind die Kontaktflächen etc. zu desinfizieren.

Außerhalb des Krankenhauses sollte das aufnehmende Krankenhaus über die Einweisung und die Verdachtsdiagnose informiert werden (ggf. auch das Gesundheitsamt), um die Isolierungsmaßnahmen vorzubereiten. Das Tragen von Einmalhandschuhen, Atemschutzmaske und Handschuhen ist empfohlen. Den Patienten mit Mund-Nasen-Schutz versehen. Alle Kontaktflächen nach dem Transport desinfizieren. Händedesinfektion nicht vergessen!

Umgang mit Probenmaterial

Bei Blutproben soll der Umgang zunächst so gehandhabt werden wie bei HBV-, HCV- und HIV-Infektion. Wenn die Probe geöffnet wird, sollten dies unter einer Air-Flow-Sicherheitswerkbank geschehen (m. Schutzkittel, Handschuhen, Mund- und Nasenschutz, Schutzbrille). Händedesinfektion nach allen Arbeiten. Dekontamination von Geräten und Flächen am ehesten mit 90%igem Äthanol. Beachtung der Vorschrift TRBA 100. Abfallentsorgung nah LAGA-Verordnung.

Beim Versand sind die Proben als Diagnostische Proben der UN-Nr. 3373 zu klassifizieren (Verpackungsanweisung P650): Primärverpackung (Probengefäß), Sekundärverpackung (Schutzgefäß, flüssigkeitsdichtes verschraubtes Plasteröhrchen mit saugfähigem Material), Umverpackung (gefütterter Umschlag aus reißfestem Material). (Als "Diagnostische Probe" kennzeichnen). Der Versand mit der Deutschen Post ist zur Zeit nicht gestattet! Der Versand muss mit privaten Transportdiensten, die für Gefahrgüter der Klasse 6.2 zugelassen sind, erfolgen.

Checkliste SARS

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Das RKI hat entsprechend den von der WHO veröffentlichten Informationen eine Falldefinition herausgegeben, in der Verdachtsfälle und wahrscheinliche Fälle von SARS definiert werden. Inzwischen haben auch zahlreiche Gesundheitsämter Informationen an Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte herausgegeben, in denen auch über das Vorgehen bei Verdachtsfällen informiert wird.

Verdachtsfall:

wahrscheinlicher Fall von SARS:

Enger Kontakt bedeutet: Pflegen eines Falles, Gemeinsame Wohnung mit einem Fall, direkter Kontakt mit Atemwegssekreten oder Körperflüssigkeiten eines Falles.

Weitere Infos

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Die Informationen zu SARS ändern sich täglich. Das RKI hat für Deutschland die maßgeblichen Richtlinien veröffentlicht. Es gibt eine Hotline zu Fragen, die nicht auf den Internetseiten beantwortet werden: 01888 - 754 3536. Sie ist von Montag bis Freitag von 8.30 bis 17.00 Uhr besetzt. Es werden keine Fragen zu Reisen in die betroffenen Gebiete beantwortet!!! Zu Reiseinformationen ist das Auswärtige Amt der Ansprechpartner.

Die WHO aktualisiert täglich die aktuellen Fallzahlen und neuesten Erkenntnisse zum Thema.

Quellen: Veröffentlichungen des RKI zu SARS, der WHO und der CDC zu SARS, Presseinformation des BNI

[Artikel vom März 2003]