Insektengiftallergie

Bienenstich zum Kaffee (aus Via medici 4/96)

Dr. med. Sonja Karl

Übersicht

• Einleitung
• 5% der Bevölkerung sind allergisch auf Bienen oder Wespen
• Sensibilisierung durch Bildung von IgE-Antikörpern
• Ein Notfallset für Klaus G.
• Diagnostik durch RAST und Prick-Test
• Therapie durch Hyposensibilisierung

Einleitung

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Daß ein Bienen- oder Wespenstich nicht nur lästig sein kann, sondern bei manchen Menschen ernstzunehmende Konsequenzen hat, ist Ihnen sicher klar. Aber wissen Sie auch, wie man Bienengiftallergiker im Notfall behandelt oder wie man sie vor weiteren, möglicherweise lebensbedrohlichen Reaktionen nach Insektenstichen schützt?

Via medici zeigt, wie eine systemische Reaktion bei einem sensibilisierten Menschen ablaufen kann und wie man sie therapiert.

Eigentlich hatte der Tag so vielversprechend begonnen. Am ersten warmen Sonntag morgen im Frühsommer wollten Klaus G. und seine Freundin Christiane auf der Terrasse frühstücken. Doch beim Griff zum Marmeladenglas verspürte Klaus G. plötzlich einen brennenden Schmerz an der linken Hand. Ein großes Insekt, eine Biene oder Wespe, saß auf seinem Mittelfinger. Relativ beherrscht versuchte er, es abzuschütteln, bis es auf den Tisch fiel. Dabei blieb ein schwarzer Stachel in der Haut stecken. Es war also eine Biene!

Klaus G. hatte mit Bienen und Wespen schon seine Erfahrungen gemacht. Er war nämlich Hobbygärtner und schon einige Male gestochen worden. Bisher hatte sich immer eine zwar schmerzhafte, aber harmlose lokale Schwellung an der Stichstelle entwickelt. Nur beim letzten Stich im vergangenen Sommer hatte sich die Schwellung vom Handrücken bis hin zum Oberarm erstreckt. Dabei hatte ihn die Biene nur in die Ellenbeuge gestochen.

Klaus zog den Stachel aus seinem Mittelfinger und ließ einige Minuten kaltes Leitungswasser darüber laufen, um die Schwellung zu mindern. Zum Frühstückstisch zurückgekehrt, bemerkte er beim Biß in sein Marmeladenbrot ein pelziges Gefühl in den Lippen. Im selben Moment schrie Christiane entsetzt auf: Klaus' Lippen waren auf das doppelte Volumen angeschwollen, und das rechte Oberlid war auch schon beträchtlich dicker als das linke. Klaus' Arme und Beine waren mit münzgroßen Quaddeln übersät, im Hals verspürte er ein unangenehmes Kratzen. Voller Panik lief Christiane zum Telefon und rief den Notarzt. Als sie zu Klaus zurück kehrte, klagte er über ein Kloßgefühl im Hals und Atemnot. Mit Christianes Hilfe schleppte er sich ins Wohnzimmer und sank blaß und kaltschweißig auf die Couch. Er war kaum noch ansprechbar.

Endlich klingelte die Türglocke! Während Christiane aufgeregt etwas von einem Bienenstich stammelte, versorgte der Notarzt Klaus G. mit Sauerstoff und einer kreislaufstabilisierenden Infusion, injizierte Glukokortikoide (Prednisolon 500 mg i.v.) und ein Antihistaminikum (Fenistil i.v.). Schon nach wenigen Minuten war Klaus wieder ansprechbar und atmete leichter. Die Behandlung und klinische Überwachung wurde in der Klinik fortgesetzt. Nach 24 Stunden konnte Klaus beschwerdefrei nach Hause gehen, mit der dringenden Auflage, seine Bienengiftallergie baldmöglichst abklären und behandeln zu lassen. Zwei Tage später suchte Klaus G. die Universitäts-Hautklinik auf. Nach genauer Anamneseerhebung wurde die Verdachtsdiagnose einer Hymenopterengiftallergie gestellt.

5% der Bevölkerung sind allergisch auf Bienen oder Wespen

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In unseren geographischen Breiten sind Bienen und Wespen die wichtigsten Vertreter mit potentiell Allergen-wirksamem Gift. Ca. 5% der Bevölkerung reagiert auf einen Stich mit systemischen Reaktionen. Bienengiftallergien verlaufen meist dramatischer und treten häufiger bei jüngeren, Wespengiftallergien bei älteren Menschen auf.

Wegen der Widerhaken am Stachel verliert die Biene beim Stich meist ihren gesamten Giftapparat. Dabei werden ca. 50 µg Gift mit dem Hauptallergen Phospholipase A in die Haut injiziert.

Die Wespe kann ihren Stachel wieder zurückziehen und injiziert pro Stich ca. 20 µg Gift. Die Hauptallergene sind Hyaluronidasen und Phospholipasen. Nicht jeder Bienen- oder Wespenstich führt zu einer allergischen Reaktion. Am häufigsten kommt es zu einer schmerzhaften, aber ungefährlichen, lokalen Schwellung, bedingt durch die toxische Wirkung des Giftes. Infolgedessen kann es bei sehr vielen, gleichzeitig erfolgten Stichen auch beim Nichtallergiker zu schweren systemischen Symptomen kommen. Bei Einzelstichen im Mund- oder Halsbereich besteht die Gefahr einer Atemwegsobstruktion durch die lokale Ödemausbreitung auf Glottis und Trachea.

Sensibilisierung durch Bildung von IgE-Antikörpern

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Die meisten schweren Reaktionen auf Bienen- oder Wespenstiche sind jedoch allergisch bedingt und beruhen auf der Bildung von spezifischen IgE-Antikörpern gegen das Insektengift.

Warum das Immunsystem nach einem Stich diese spezifischen IgE-Antikörper bildet, ist noch unklar. Der Körper sensibilisiert sich dadurch gegen das Gift. Bereits beim nächsten Stich kann es infolge des Allergen-Antikörper-Kontakts zur allergischen Reaktion kommen: Im Rahmen eines komplexen Mechanismus degranulieren Mastzellen, und vasoaktive Substanzen (z.B. Histamin und Prostaglandine) werden freigesetzt. Die Insektengiftallergie ist eine Reaktion vom Sofort-Typ (Typ-I-Reaktion nach dem Schema von Coombs und Gell).

Die Wirkungen der vasoaktiven Substanzen beruhen auf einer Vasodilatation (Erythem), einer Permeabilitätssteigerung der Gefäße (Ödeme) und einer Kontraktion der glatten Muskulatur (Bronchospasmus). Die Symptome variieren

von einer alleinigen Hautbeteiligung mit Juckreiz und Urtikaria bis hin zum anaphylaktischen Schock. Ihrem Schweregrad entsprechend, teilt man die Insektengiftallergie in 5 Stadien nach Müller ein.

Eine lokale Schwellung, die sich über zwei Gelenke erstreckt, kann bereits auf eine Allergie hinweisen. Das Ausmaß der Reaktion ist nicht kalkulierbar, Dispositionsfaktoren sind nicht bekannt. Das Risiko einer Insektengiftallergie steigt jedoch mit der Expositionshäufigkeit und ist bei Imkern, Landarbeitern u.ä. am höchsten.

Ein Notfallset für Klaus G.

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Mit Klaus wurde ein weiterer Termin in vier Wochen vereinbart. Erst dann können Blut- und Hauttests gemacht werden. Vorher muß man wegen einer bestehenden Refraktärphase mit falsch negativen Testergebnissen rechnen.

Für den Fall eines weiteren Stiches wurde Klaus G. ein Notfall-Set rezeptiert:

Diagnostik durch RAST und Prick-Test

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Nach vier Wochen stellte sich Klaus G. erneut zur Allergie-Diagnostik vor. Glücklicherweise hatte er sein Notfall-Set in der Zwischenzeit nicht einsetzen müssen. Zunächst wurde eine Blutuntersuchung auf spezifische Antikörper vom IgE Typ gegen Bienen- und Wespengift durchgeführt: Mit dem RAST (Radioallergosorbent-Test) werden dabei IgE-Antikörper entsprechend ihres quantitativen Nachweises in 4 Klassen eingeteilt. Zugleich wurde ein Hauttest mit Bienen- und Wespengift durchgeführt. Dabei werden im Prick-Test kommerziell erhältliche Gifte nach dem Schema der Endpunkttitration, beginnend mit einer Konzentration von 1 µg/ml in Zehnerpotenzen gesteigert, mit einer Prick-Nadel in die Hautoberfläche eingebracht. Alternativ kann der Test auch intrakutan mit jeweils 100 bis 1.000-fach verdünnten Lösungen durchgeführt werden. Als Positivkontrolle werden gleichzeitig Histamin und als Negativkontrolle physiologische Kochsalzlösung geprickt. Eine Testreaktion ist dann als positiv zu werten, wenn sie mindestens die halbe Größe der Histaminreaktion beträgt.

Bei Klaus ergaben sich folgende Ergebnisse:

Die therapeutische Konsequenz ist bei Klaus in Anbetracht der lebensbedrohlichen Anamnese (Schweregrad 3 nach Müller) und der eindeutigen Testergebnisse klar: Eine Hyposensibilisierungsbehandlung ist bei ihm indiziert.

In anderen Fällen, bei denen die Testergebnisse nicht so eindeutig sind bzw. nicht mit dem Schweregrad der allergischen Symptome korrelieren, muß eine Hyposensibilisierung abgewogen werden. Letztendlich entscheidend ist aber eine klinische Symptomatik, die über rein kutane Reaktionen hinausgeht.

Therapie durch Hyposensibilisierung

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Bei Klaus G. kann eine Hyposensibilisierungstherapie eingeleitet werden, da keine schweren konsumierenden, infektiösen oder kardiovaskulären Erkrankungen vorliegen und er auch keine Medikamente vom Typ der ß-Blocker nimmt. In diesem Fall wären nämlich die ß-Rezeptoren blockiert, falls ein Einsatz von Adrenalin bei Schockzustand oder von ß-Sympathomimetika bei Bronchospasmus erforderlich ist. Auch ACE-Hemmer sind bei einer Hyposensibilisierung kontraindiziert, da durch sie der Abbau vasoaktiver Substanzen verzögert ist. Die Einleitung erfolgt immer unter stationären Bedingungen. Über ungefähr 10 Tage wird täglich Bienengift in aufsteigender Dosierung und Konzentration subkutan in den Oberarm injiziert. Dabei hängt die Dosissteigerung davon ab, wie der Patient die Injektionen toleriert. Wird die Endkonzentration von 100 µg/ml (Erhaltungsdosis, entspricht ungefähr der Giftmenge zweier Bienenstiche) erreicht, kann die Therapie ambulant im Abstand von vier Wochen weitergeführt werden. Wenn der Patient zum Injektionstermin erkrankt ist (auch nur an einer banalen Erkältung), muß das Intervall verlängert werden. Die Behandlungsdauer liegt zwischen drei und fünf Jahren. Nach jedem Behandlungsjahr werden Hauttest und RAST kontrolliert, insbesondere auch nach erneutem Stichereignis. Auch während der Hyposensibilisierungsbehandlung darf auf das Notfall-Set nicht verzichtet werden.

Klaus muß sich also auf eine lange und regelmäßige Therapie einstellen. Ohne diese könnte der nächste Bienenstich tödlich sein. Mit Therapie hat er gute Aussichten, unter den mehr als 80% der Patienten zu sein, die nach erfolgter Therapie ihre lebensbedrohliche Erkrankung verloren haben.