Akutversorgung von Tauchunfällen
Faszination Tauchen? (aus Via medici 2/96, aktualisiert 10/2005)
Prof. Dr. med. Lorenz Lampl
Gerätetauchen wird als Urlaubsaktivität immer beliebter - viele vergessen aber, dass Tauchen eine Disziplin ist, die fundiertes Basiswissen, körperliche Fitness und verantwortliches Verhalten erfordert. Ansonsten kann die Faszination der "Welt unter Wasser" jäh enden: Opfer eines Tauchunfalles zeigen oft eine dramatische, lebensbedrohliche Symptomatik. Wenn sie jedoch sachgerechte Erste Hilfe erfahren, haben betroffene Taucher eine reelle Chance auf deutliche Besserung oder sogar komplette Heilung.
Übersicht
| Riskante Selbstüberschätzung |  hoch |
Fallbeispiel 1:
Eine 20jährige läßt sich von ihrer Clique zu einem Gerätetauchgang in einem Alpensee überreden. Sie hat keinerlei Übung in diesem Sport. Selbst die einfachsten Sicherheitsaspekte sind ihr nicht bekannt. Genau deshalb kann sie später weder die erreichte Tauchtiefe noch die Tauchzeit angeben.
Im Lauf der folgenden vier bis sechs Stunden entwickelt die junge Frau heftige Kopfschmerzen, Müdigkeitsgefühl und Schleiersehen. Sie nimmt eine Kopfschmerztablette ein und geht zu Bett. Am nächsten Morgen hat sich ihr Zustand wesentlich verschlechtert: Sie bemerkt ausgeprägte Gleichgewichtsstörungen und eine zunehmende Gangunsicherheit. Ohne Hilfe ihrer Eltern ist sie nicht mehr in der Lage, telefonisch ihren Hausarzt zu konsultieren, geschweige denn zu ihm zu gehen.
Fallbeispiel 2:
Eine 30jährige Krankenschwester taucht mit ihrem Lebensgefährten und einem befreundeten Arzt auf ca. 40 m Tiefe im Bodensee. In dieser für sie ungewohnten Tiefe gerät sie in Panik - die Gruppe beginnt den sofortigen Aufstieg. Bei etwa 30 m Wassertiefe verliert die Frau das Bewußtsein und wird tief bewußtlos an die Wasseroberfläche geborgen. Der Arzt stellt einen Kreislauf- und Atemstillstand fest, woraufhin die beiden Männer sofort Maßnahmen zur kardiopulmonalen Reanimation ergreifen.
| Spezifische Tauchunfälle | hoch |
Zu den spezifischen Notfällen beim Gerätetauchen gehören die klassische Dekompressionskrankheit sowie das Lungenbarotrauma mit nachfolgender Lungenembolie. Mangelnde Kenntnis möglicher Gefahren, aber leider auch sträflicher Leichtsinn sind bei Freizeittauchern regelmäßige Unfallursachen.
Welche Form des Tauchunfalls vorliegt, ergibt sich richtungsweisend bereits aus einer einfachen, aber spezifischen Unfallanamnese.
| Anamnese bei Dekompressionskrankheit | hoch |
Typisch für die Dekompressionskrankheit ist, daß sie in der Regel auf einen längeren Tauchgang in einer Tiefe von mehr als zehn Metern folgt.
Weitere typische Parameter:
| | - | Unterlassene oder fehlerhafte Dekompression |
| | - | Progredientes Beschwerdebild (Beginn erst nach Stunden möglich). |
Pathophysiologisch gesehen kommt es unter erhöhtem Umgebungsdruck, also während des Tauchens, zu einer erhöhten Stickstoffaufnahme im Organismus (Gesetz von Henry).
| Gesetz von Henry Cx = kx · px |
Die Konzentration (C) eines in Flüssigkeit gelösten Gases (x) ist bei konstanter Temperatur dem herrschenden Partialdruck (p) des Gases über der Flüssigkeit proportional und hängt von der jeweiligen Löslichkeitskonstanten (k) ab.
Während der Auftauchphase muß daher der vermehrt aufgenommene Stickstoff über die Lunge abgeatmet werden. Die Auftauch- bzw. Dekompressionszeiten richten sich nach der Tauchtiefe und der Tauchzeit. Werden sie unterschritten oder werden spezielle Regeln bei Wiederholungstauchgängen innerhalb kurzer Zeit nicht eingehalten, so kommt es zum Ausperlen von Stickstoffbläschen in Geweben und Blutbahn.
Klinisch ist das Beschwerdebild der Dekompressionskrankheit charakterisiert durch eine über mehrere Stunden progrediente Symptomatik, wobei die Symptome nach bis zu zwölf Stunden erstmalig auftreten können.
| Anamnese bei Lungenbarotrauma | hoch |
Demgegenüber tritt ein Lungenbarotrauma mit potentiell nachfolgender Lungenembolie unabhängig von Tauchtiefe und Tauchzeit auf.
Weitere typische Parameter:
| | - | Panikaufstieg mit mangelhaftem Abatmen |
| | - | Schlagartig einsetzende Symptomatik |
(sofort bei oder kurz nach Erreichen der Wasseroberfläche)
Es kann auch im Flachwasser, sogar im Hallenbad bei Tauchübungen in ein bis zwei Metern Tiefe entstehen. Typischer Unfallmechanismus ist der Panik- oder Notaufstieg bei unzureichender Taucherfahrung. Wird während dieses Notaufstieges das intrapulmonale Luftvolumen nicht ausreichend abgeatmet, so dehnt es sich zunehmend aus (Gesetz von Boyle-Mariotte).
| Gesetz von Boyle-Mariotte p · V = k |
Bei gleicher Temperatur ist das Produkt aus Druck und Volumen einer definierten Gasmenge konstant.
Wenn der Lungenberstungsdruck von nur etwa 80 - 100 mbar überschritten wird, treten zum einen pulmonale Parenchymzerreißungen auf, zum anderen kann es zur Einschwemmung großer Luftmengen in die pulmonalvenöse Strombahn kommen. Ungelöste Luftblasen werden in den großen Kreislauf verschleppt. Die Symptomatik setzt schlagartig ein - noch vor dem Erreichen der Wasseroberfläche, währenddessen oder kurz nach.
| Dekompressionskrankheit: Beschwerden bis hin zur Querschnittsymptomatik | hoch |
"Taucherflöhe" gehören zu den erstgradigen Symptomen einer Dekompressionskrankheit. So bezeichnet man Hautjucken, Hautmarmorierung und erythematöse Veränderungen, die auf Stickstoff-Mikroembolien im subkutanen Fettgewebe zurückgeführt werden. Prädisponierend wirken Adipositas, lokaler Kältereiz bzw. generalisierte Unterkühlung und vor allem auch Alkohol. All diese Faktoren beeinflussen die Stickstoffanreicherung bzw. die Stickstoffentsättigung.
Schwerer wiegen akute Osteoarthralgien in großen Gelenken oder gelenknah, die auf dem relativ langsamen Abtransport von Stickstoff aus bradytrophen Geweben (Knorpel etc.) beruhen.
Als zweitgradig wird das Zustandsbild bei Dekompressionskrankheit bezeichnet, wenn neurologische Symptome vorliegen; diese müssen nicht mit faßbaren erstgradigen Beschwerden einhergehen.
Das neurologische Bild kann vielfältig sein:
Beeinträchtigung des Sehvermögens, Müdigkeit, Schwindel, Brechreiz; Hyp- und Parästhesien, motorische Ausfälle, Funktionsstörungen von Blase und Mastdarm.
Besonders charakteristisch ist die progrediente Querschnittsymptomatik in den unteren Thorakalsegmenten.
Erstbefunde bei der Dekompressionskrankheit:
| | - | Hautjucken, Marmorierung, Erythem |
| | - | Neurologische Ausfallerscheinungen |
| | - | Progrediente Querschnittsymptomatik |
| Lungenbarotrauma: Leitsymptom Bewußtlosigkeit | hoch |
Demgegenüber zeigen Patienten mit Lungenbarotrauma häufig ein Haut- oder Mediastinalemphysem. Allerdings ist dieses ebensowenig obligat wie ein frühzeitig nachweisbarer Pneumothorax. In die Blutbahn verschleppte Luftblasen können Gefäßprovinzen im gesamten Organismus embolisieren, wobei Myokard und Zerebrum bevorzugt betroffen sind, da ihre spezifische Durchblutung besonders hoch ist.
Die Embolisierung der Koronargefäße kann zum klinischen Bild des Myokardinfarktes führen. Als Leitsymptom der zerebralen Luftembolie gilt die primäre, schlagartig einsetzende Bewußtlosigkeit. Häufig findet sich eine Halbseitensymptomatik, die gelegentlich mit epileptiformen Krämpfen vergesellschaftet ist.
Erstbefunde beim Lungenbarotrauma /Luftembolie:
| | - | Haut- bzw. Mediastinalemphysem |
| | - | Primäre Bewußtlosigkeit m. Halbseitensymptomatik |
| Zurück zu den Fallbeispielen: Wie lautet Ihre Diagnose? | hoch |
Die Unfallanamnese sowie das jeweilige Beschwerdebild und seine Entwicklung weisen eindeutig darauf hin, daß bei der erstgenannten 20jährigen Frau eine zweitgradige Dekompressionskrankheit vorliegt, während die 30jährige Taucherin mit großer Wahrscheinlichkeit ein Lungenbarotrauma mit zerebraler Luftembolie erlitten hat. Da sie bereits unter Wasser das Bewußtsein verloren hat, liegen wahrscheinlich auch Veränderungen vor, wie sie bei einem Ertrinkungsunfall auftreten.
Die gemeinsame pathophysiologische Endstrecke
Für beide Formen des Tauchunfalls läßt sich die pathophysiologische Endstrecke vereinfacht zusammenfassen.
Intravasale Gasbläschen (Stickstoff oder Luft) führen zu einer Unterbrechung der Gewebsperfusion, extravasale Stickstoffbläschen können als Folge ihrer Volumenexpansion analog wirken. Intravasal kommt es zur Thrombozytenaggregation an der Bläschenoberfläche oder sogar zu einer disseminierten intravasalen Gerinnung. Ödematöse Veränderungen in den umliegenden Geweben verstärken das Geschehen, das in jedem Fall zu einer mehr oder minder ausgeprägten Hypoxie betroffener Organbezirke oder des Gesamtorganismus führt.
| Wichtige Informationen für die taucherärztliche Behandlung: | hoch |
| | - | Wiederholungstauchgänge? |
| | - | Größte, erreichte Tauchtiefe? |
| | - | Art des Tauchgewässers (Höhe über dem Meeresspiegel)? |
| | - | Art des verwendeten Tauchgeräts (im Zweifelsfall immer sicherstellen)? |
| | - | Äußere Umstände (z.B. Wassertemperatur)? |
| | - | Beschwerdebild (Zeitpunkt des Auftretens, Art der Ausprägung und weitere Entwicklung)? |
All diese Informationen sind für die weiterbehandelnden Ärzte sehr wichtig!
| Akutversorgung des Tauchunfalls | hoch |
Auch bei tauchspezifischen Unfällen stehen die allgemein gültigen Maßnahmen der Notfallmedizin im Vordergrund, die immer auf die Stabilisierung gestörter Vitalfunktionen abzielen. Dazu gehören beispielsweise die kardiopulmonale Reanimation bei Kreislauf- und Atemstillstand oder die stabile Seitenlage bei bewußtlosen Patienten mit erhaltener Spontanatmung.
Folgende spezifische Ansätze stehen zur Verfügung:
1. Verabreichung von 100% Sauerstoff
über eine dicht aufsitzende Maske oder einen Endotrachealtubus.
Neben einer bestmöglichen Oxygenation soll hierdurch auch der überflüssige Stickstoff aus den Geweben eliminiert werden.
2. Infusionstherapie (kristalline und kolloidale Lösungen)
Sie dient zum einen der Überwindung der regelhaft zu findenden Dehydratation, zum anderen der Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes und somit der kapillären Perfusion. Nicht selten zeigen die Patienten ohnehin einen ausgeprägten Volumenbedarf, dessen Ursache in der paravasalen Ödembildung zu sehen ist.
3. Gabe von Acetylsalicylsäure
Diese hat sich in zweifacher Hinsicht bewährt: zum einen als Thrombozytenaggregationshemmer, zum anderen als ein peripher angreifendes Analgetikum, das keinen verschleiernden Einfluß auf die neurologische Dynamik hat.
Alle genannten Krankheitserscheinungen, mit Ausnahme milder Hautveränderungen bei erstgradiger Dekompressionskrankheit, müssen einer möglichst raschen klinischen Rekompressionstherapie zugeführt werden, d.h. einer Behandlung in einer Sauerstoff-Überdruckkammer. In welchen Zentren dies möglich ist, erfahren Sie über die Rettungsleitstelle, die immer der erste Ansprechpartner sein sollte.
| Woran viele nicht denken: Fliegen nach Tauchen... | hoch |
Nach einem Tauchurlaub in exotischeren Gefilden gilt folgender Zusammenhang, der vielen Tauchtouristen leider nicht bekannt zu sein scheint: War ein Flugpassagier kurz vor dem Flug noch tauchen, so kann die durch das Fliegen bedingte Druckminderung zu schwerwiegenden Symptomen im Sinne einer Dekompressionskrankheit führen.
Die Undersea and Hyperbaric Medical Society empfiehlt (vorausgesetzt, es hat kein Tauchunfall stattgefunden):
| | - | Warteintervall 12 Std. bei weniger als 2 Std. Tauchzeit während der letzten 48 Std. ohne dekompressionspflichtige Tauchgänge; |
| | - | Warteintervall 24 Std., wenn über mehrere Tage nicht dekompressionspflichtige Mehrfachtauchgänge durchgeführt wurden; |
| | - | Warteintervall mind. 24 Std., besser 48 Std.: grundsätzlich bei allen dekompressionspflichtigen Tauchgängen. |
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