Ausbildungsstation: Du bist hier die Ärztin!
Fünf Medizinstudenten sorgen für das Wohl der Patienten
Janina Klinger
Auf der Ausbildungsstation des Gemeinschaftskrankenhauses Herdecke versorgen fünf Medizinstudenten im Praktischen Jahr selbständig die Patienten unter Aufsicht approbierter Ärzte. Janina Klinger, die während ihres PJs auf der Ausbildungsstation arbeitete, ist überzeugt, dass ihr die besondere Form der Medizinerausbildung viel gebracht hat: "Wir wissen jetzt, wie und wo wir anpacken müssen und konnten uns eine gewisse Routine aneignen."
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Bild: Gemeinschaftskrankenhaus
Herdecke |
Übersicht
| Problemorientierte Fälle aus der anthroposophischen Medizin |  hoch |
Es ist noch dunkel als wir am Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke aus dem Bus aussteigen. Unsere Patienten schlafen noch. Wir treffen uns zur Morgenrunde, besprechen problemorientiert Fälle aus der anthroposophischen Medizin, diskutieren. Um acht ist Frühbesprechung der internistischen Abteilung. Wir melden zwei Entlassungen auf der Ausbildungsstation an. Dann gehen wir zum Blutabnehmen.
Ich gehe als erstes zu Frau Iller*. Die Entzündungszeichen und Retentionswerte müssen kontrolliert werden. Frau Iller, eine sportliche Dame Mitte sechzig, wurde mit Fieber bis 40 Grad unklarer Genese aufgenommen. Auskultatorisch war die Lunge der Patientin unauffällig, erst im Röntgen hatte sich ein Infiltrat im rechten Oberlappen gezeigt. Sie ist immer noch blass, schenkt mir aber immerhin ein kleines Lächeln.
"Wenn nur das Fieber doch endlich runter ginge!", stöhnt sie. Ihr Mann mache sich auch schon Sorgen. Besser fühle sie sich nur während der Ingwerwickel, die sie abends auf die Brust halte. Die Wärme tue ihr sehr gut und der Husten schmerze dann nicht mehr so stark.
Ärzte visitieren die Patienten gemeinsam mit den Studenten.
Bild: Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke
Zurück im Stationszimmer spreche ich mit dem zuständigen Pfleger. Er findet, dass sich ihr Zustand nicht gebessert habe, nachts hätte der diensthabende Arzt noch einmal Paracetamol i.v. zur Fiebersenkung verordnet. Heute ist der dritte Tag mit Penicillinderivat ohne Zeichen einer Besserung des Allgemeinzustands. Außer Fieber und Abgeschlagenheit bestehen keine wegweisenden klinischen Befunde. Mal sehen was die Visite bringt.
| Das Prinzip der Ausbildungsstation | hoch |
Ich sehe nach, ob ich alle aktuellen Befunde für die Visite habe, dann gibt's Frühstück zusammen mit der Pflege. Die kleine Stationsküche ist komplett überfüllt, die Pflegenden nehmen es aber glücklicherweise mit Humor.
Um zehn kommt Dr. Scheffer, Internist und zugleich unser supervidierender Lehrarzt. Er ist einer von drei Initiatoren des Begleitstudiums Anthroposophische Medizin, in dem die Idee für die erste Ausbildungsstation Deutschlands reifte. Was in skandinavischen Ländern wie zum Beispiel Schweden schon länger praktiziert wird, ist in Deutschland neu und wird deshalb auch wissenschaftlich begleitet. Alle Patienten werden darüber aufgeklärt, dass sie von Studierenden mitbetreut werden, und dass sie später einen Fragebogen über Betreuung und Zufriedenheit mit der stationären Versorgung zugeschickt bekommen. Ausgewertet wird der Fragebogen von einem Institut in Hamburg, das bundesweit die Patientenbefragung durchführt, vom Picker- Institut.
Akten und aktuelle Befunde werden besprochen.
Bild: Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke
Ausbildungsstation bedeutet, dass wir fünf Studenten für das Wohl der Patienten selbst zuständig sind, von der Diätanordnung über die Visite bis zur Bedarfsmedikation. Zugleich besteht ein "schützender Rahmen", in dem alle Entscheidungen mit den supervidierenden Ärzten abgesprochen werden und diese weiterhin die rechtliche Verantwortung für die Patienten tragen.
| "Du bist hier die Ärztin!" | hoch |
Wir beginnen nun die Visite in Zimmer 31, wo meine Patientin Frau Iller liegt. Ich schildere unserem Lehrarzt den aktuellen Stand der Dinge und schlage eine Röntgenkontrolle sowie die Umstellung auf ein anderes Antibiotikum vor. "Welches Antibiotikum möchtest du anordnen?" Gute Frage. "Ich mache heute Nachmittag einen Vorschlag", sage ich.
Wir auskultieren die Patientin. Der Befund ist nach wie vor wenig ergiebig. "Ich kann kaum etwas abhusten und das muss man aber doch, oder nicht?! Und was passiert nun weiter?", klagt Frau Iller. Fragend sehe ich zu Dr. Scheffer. Der gibt die Frage an mich zurück. "Du bist hier die Ärztin."
Genau mir das vorzustellen, fällt mir in der Visite oft noch schwer, schließlich möchte ich dem Patienten nichts Falsches sagen und mir auch vor dem Oberarzt keine Blöße geben. "Wir warten jetzt noch mal das Röntgenbild ab und entscheiden dann, mit welcher Therapie wir weitermachen. Ich komme gegen halb vier noch mal vorbei und berichte Ihnen, was wir herausgefunden haben.", ist meine Antwort.
Ich bereite die Röntgenanmeldung vor, die anderen gehen schon weiter zum nächsten Zimmer. Dort liegt Herr Bauer*. Mein studentischer Kollege Boris erzählt und erzählt. Der Patient hat so viele Symptome, Untersuchungen und Medikamente, dass ich kaum etwas verstehe. Dr. Scheffer unterbricht Boris: "Nun fang noch einmal an und erzähl kurz und knapp: Alter des Patienten, wieso er hier ist und was seine wichtigsten Baustellen sind."
Die Patienten knapp und klar so vorzustellen, dass jeder Zuhörer einen guten Überblick über den Fall gewinnen kann, fällt uns zunächst schwer. Dank des in den USA entwickelten "SOAP-Schema" und Problemlisten gelingt uns das im Laufe der Zeit immer besser.
Boris nimmt die Akte aus dem Kurvenwagen und nimmt seine Problemliste zur Hand. Dann beginnt er noch mal: 74 jähriger Patient kam mit schwerer Dyspnoe, Unterschenkelödemen und Leistungsknick bei vorbekannter chronischer biventrikulärer Herzinsuffizienz und KHK. Er hat von gestern auf heute wieder zwei Kilo Gewicht zugenommen. Außerdem ist auf die Niereninsuffizienz zu achten, mit einem aktuellen Krea von 2.7 mg/dl. Seit zwei Tagen fällt zudem eine leichte normochrome, normozytäre Anämie mit einem Hb von 10,3 mg/dl auf.
Wir lehnen uns alle über die Kurve und versuchen systematisch vorzugehen: Gewichtsverlauf, Einfuhrbeschränkung, Blutdruck, Medikamente, Thromboseprophylaxe, Blutzuckertagesprofil. Wie könnte man die Diuretikatherapie noch optimieren? Wie therapiert man die Herzinsuffizienz, ohne die Niereninsuffizienz zu verstärken?
| Fragen sammeln und enttäuschende Antworten | hoch |
Nach der Visite folgt die Röntgenbesprechung. Ich stelle auch hier meine Patientin Frau Iller vor. Der Röntgenbefund übertrifft meine Erwartungen. Mittlerweile ist nicht nur der Oberlappen, sondern auch der rechte Mittellappen betroffen. Mir ist der Hunger auf Mittagessen vergangen.
Dann doch auf dem Weg zum Speisesaal sagt Florian, ein weiterer Mitstudent: "Ich versteh das nicht, weshalb bekommt ein solch "junger", sportlicher Mensch ohne Vorerkrankungen plötzlich eine Pneumonie?" Wir betrachten noch einmal Frau Illers Anamnese. War Frau Iller nicht vor kurzem in Griechenland? Vielleicht ist es ein seltener Erreger? Nach dem Mittagessen wälzen wir gemeinsam den Harrison, lesen im Siegenthaler und Herold, recherchieren im Internet. Wir sammeln Fragen: Auslandsaufenthalt, Klimaanlage in der Wohnung, Kontakt zu Katzen, erkrankte Menschen in der Umgebung?
Erwartungsfroh besuchen wir schließlich Frau Iller. Doch leider beantwortet die Patientin alle neuen Fragen mit "nein". Etwas enttäuscht finden wir uns ein paar Minuten später wieder im Arztzimmer ein.
"Dann müssen wir anders vorgehen, schließlich hätten quasi alle bei uns gängigen Pneumonie-Erreger mit dem gegebenen Breitbandantibiotikum beseitigt werden müssen." Welche Erreger bleiben überhaupt noch übrig, die wir berücksichtigen müssen? Welche Diagnostik kann uns weiterbringen?
Um drei Uhr treffen wir uns noch mal mit Dr. Scheffer: Befundbesprechung. Es werden Mykoplasmen und Legionellen abgenommen. Wir entscheiden uns außerdem für eine neue Antibiotikakombination für Frau Iller und für das naturheilkundliche Präparat Pulmo vivianit s.c. über den betroffenen Lungenarealen, um das Infiltrat gezielt zu lockern und die Reorganisation des Lungengewebes zu unterstützen.
| Die Putzfrau als Assistentin | hoch |
Am nächsten Tag beginnen wir mit einer halbstündigen Veranstaltung über anthroposophische Heilmittel. Wir verzichten aufgrund der fortgeschrittenen Jahreszeit auf einen Besuch im Heilpflanzengarten und sehen dafür einen Powerpointvortrag zur Arnica; wir versuchen ihre Wirkung anhand ihrer Form, Wuchsrichtung, Wachstumsort, Vorkommen, Blüte und anderen Charakteristika herzuleiten, und gehen dann auf Darreichungsform und Anwendung ein.
Anschließend ist Morgenbesprechung. Klare Zielsetzung des Tages: Das Wochenende vorbereiten um den diensthabenden Ärzten die Arbeit zu erleichtern: Diagnose-Listen vervollständigen, Blutentnahmen richten, Marcumardosierungen bestimmen.
Um zehn ist Oberarztvisite mit Dr. Andrae. Frau Iller geht es unter der neuen Kombination endlich besser. Ihre Erleichterung ist ihr deutlich anzumerken. Die Spritzen seien sehr gut! Endlich lockere sich der Husten ein wenig! Wir hören sie zusammen ab. Über dem rechten Oberlappen hört man mittelblasige Rasselgeräusche - die ersten bisher.
Studenten untersuchen die Patienten und besprechen die Befunde mit den Ärzten.
Bilder: Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke
Dann gehen wir zu Herrn Bauer. Boris schlägt die Akte auf und holt seine Problemliste heraus: Soeben hat die Putzfrau den Schwestern erzählt, dass überall im Bad schwarzer Stuhl gewesen wäre. Wir horchen auf. "Teerstuhl. Magenblutung…Gastroskopie?", kommt sofort von uns. "Wir sehen ihn uns erst einmal an", bremst uns der Oberarzt.
Wir gehen zum Patienten, der zitternd auf der Bettkante sitzt. Seine Frau steht neben ihm. Wir erzählen von der Beobachtung der Putzfrau und fragen den Patienten, wie es ihm geht, ob er etwas bemerkt hat. Seine Frau sagt: "Natürlich haben wir das gesehen. Wir haben gestern Schokolade gegessen, ich dachte das sei der Grund."
Während Boris Herrn Bauer die ÖGD erklärt und nach Rücksprache anmeldet, gehen wir weiter durch die Zimmer. Als Boris´ Patient endoskopiert wird, geht Piepser, Boris soll sich die Endoskopie mit anschauen. Der Patient hat eine Forrest IIb-Blutung, die geklippt werden muss. Wie gut, dass die Putzfrau so aufmerksam war.
| Von EKG-Unterricht bis Supervision | hoch |
Um 13:00 Uhr beginnt der wöchentliche EKG-Unterricht. Der Kardiologe Dr. Gruber bespricht mit uns EKGs, die wir von unseren Patienten mitbringen; Unterricht, Konsil und Supervision fallen also zusammen. Florian hat das EKG seines Patienten mitgebracht. Er meint ein "P" zu sehen, ist sich aber nicht sicher. Wir befunden alle mit, genau nach Schema, um nichts zu vergessen, doch die Meinungen gehen auseinander.
Fortbildung der Studenten wird groß geschrieben.
Bild: Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke
Dr. Gruber klärt schließlich die Lage. Es findet sich kein regelmäßiges "P", der Patient leidet unter Vorhofflimmern. Wir besprechen die Therapieansätze, Medikamente und die Mortalität. Wie so oft kommen wir schnell an unsere Grenzen. Was sind die Nebenwirkungen von Klasse III-Antiarrhythmika, wie hoch sollte die Dosierung sein? Wir hatten dies alle schon für eine der Pharmaprüfungen auswendig gelernt, aber wieviel leichter lässt sich dies am konkreten Patientenfall und beim Durchsprechen des Krankheitsbildes erlernen.
Um zwei Uhr "traben" wir durch die Gänge ins Kinderhaus, um Frau Dr. Lutz zu treffen. Alle zwei Wochen treffen wir sie zu einer eineinhalbstündigen Supervision. Diese ist in dieser Woche bitter notwendig.
| "Wie erging es Euch in der letzten Zeit? Welche Themen stehen an?" |
"Wie geht man am besten mit Stress um?", frage ich. "Wie verliert man nicht den Überblick, wenn zwei Patienten auf die Briefe warten, plötzlich auch noch eine dritte Patientin entlassen werden soll, Visite ansteht, außerdem eine Untersuchung, die man überwachen soll. Und wenn man zudem um 16 Uhr noch sein Kind aus dem Kindergarten abholen muss?" Ich atme tief durch. "Wie könnte man dem vorbeugen?", fragt Frau Lutz. "Kurzarztbriefe schreiben", meint Boris. "Dinge delegieren", fällt mir dazu ein. "Überlegen, was jetzt erledigt werden muss, und was auch morgen noch erledigt werden kann. Mir hilft es, mich zwischendurch für fünf Minuten mit einem Kaffee auf den Balkon zu setzen und Pause zu machen", verrät Boris. Lisa ergänzt: "Morgens eine To-Do-Liste erstellen, die man abarbeitet. Ich habe dadurch das Gefühl, nicht den Kopf zu verlieren. Ich hasse es allerdings, wenn mein Plan dann wieder komplett umgeschmissen wird."
Im Gespräch wird deutlich, dass jeder seine eigene Ideen zur Stressbewältigung hat. Der Erfolg der verschiedenen Strategien scheint jedoch sehr unterschiedlich zu sein. Boris geht es mit seinen fünf Minuten mit Kaffee und Nussstriezel auf dem Balkon am besten, Lisa meint abschließend, dass eine neu eingeführte Kaffeeminute ihr ebenfalls viel brächte, und dass sie merke, dass sie in den letzten Wochen viel ruhiger geworden sei. Sie sei auf Station angekommen, fühle sich wohl, sei mittlerweile halbwegs routiniert und fühle sich nicht mehr "komplett unfähig."
Das tägliche Gefühl der Inkompetenz und die ungewohnte Verantwortung waren in den ersten Wochen anstrengend für uns. Jetzt, da wir mittlerweile je bis zu vier Patienten haben, rücken eher organisatorische Probleme in den Vordergrund. Jeder von uns hatte manchmal das Gefühl, gegen Windmühlen anzukämpfen, insbesondere wenn wir über einen ganzen Tag hinweg hinter Konsilen oder Hausärzten hertelefonieren müssen. Die Erkenntnis, dass nicht alles nur von der eigenen Organisation abhängt, war für uns alle sehr ernüchternd.
| Mit freundlichen kollegialen Grüßen | hoch |
Acht Tage später schreibe ich: "... können wir Frau Iller in deutlich gebessertem Zustand in Ihre geschätzte Weiterbehandlung entlassen. Mit freundlichen kollegialen Grüßen, Janina Klinger, PJ-Studentin."
Im Abschlussgespräch des Tertials sind wir uns alle einig, dass wir dadurch, dass wir uns wirklich für die Patienten verantwortlich fühlten, sie selbst informierten, ihren Fragen Antwort standen, sie aufklären, führen und beraten mussten und für sie eine sichere, möglichst evidenzbasierte und zusätzlich anthroposophisch erweiterte Therapie finden wollten, nie schneller gelernt haben als in diesen vier Monaten.
Als sehr gut empfanden wir das Gefühl, einerseits alles für den Patienten organisieren zu müssen und andererseits ein tägliches Feedback, Rückhalt und Verbesserung durch Dr. Scheffer und den Oberarzt Dr. Andrae zu bekommen. Ob Organisation, klinisches Vorgehen oder praktische Fertigkeiten wie Untersuchung, Blutentnahmen, Vigos, Kurvenführung: Wir wissen jetzt, wie und wo wir "anpacken" müssen und konnten uns eine gewisse Routine aneignen.
Zum Abschluss des Tertials rotiere ich für drei Wochen in die Ambulanz und eine Woche in den Notarztdienst. Dort treffe ich Dr. Haller, den ich schon aus dem Innere-Blockpraktikum im vierten Semester kenne. Der meint am Ende einer einsatzreichen Notarztwoche:
| "Es ist schön zu beobachten, wie im Laufe der Jahre richtige Ärzte aus euch geworden sind." |
Das scheinen auch die Patienten so zu sehen: Die Mehrzahl der Patienten sah es als positiv an, dass wir ihre Versorgung übernahmen. Im Vergleich zu internistischen Normalstationen in Deutschland schneiden wir bei der Beurteilung des Arzt-Patientenverhältnisses signifikant besser ab: Wir hatten nach der Auswertung mehr Zeit für die Patienten, gaben verständlichere Antworten auf wichtige Fragen und bekamen bessere Werte für Empathie.
An der Ausbildungsstation können auch Studenten anderer Universitäten teilnehmen.
 Infos zur Ausbildungsstation
*Name von der Redaktion geändert
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Medizinstudium
