Chirurgie-Crashkurs: Praktische Vorbereitung auf die OSCE-Prüfung
Überblick über die einzelnen Module
Yen-Ying Wu
Zur Vorbereitung auf die Chirurgie-OSCE-Prüfung* bietet das Frankfurter Institut für Notfallmedizin und Simulationstraining (finest) unter der Leitung von Miriam Rüsseler seit diesem Semester einen einwöchigen Chirurgie-Crashkurs an. Dieser findet immer jeweils vor Beginn der chirurgischen Blockpraktika statt. Für Studenten, die noch die OSCE-Prüfung vor sich haben und an dem Kurs nicht teilnehmen konnten, gibt es hier eine Zusammenfassung.
Übersicht
| Praktische Fähigkeiten üben |  hoch |
In Kleingruppen konnten wir praktische Fähigkeiten der verschiedenen chirurgischen Disziplinen erlernen. Dozenten aus der Allgemeinchirurgie, Gefäßchirurgie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Unfallchirurgie und Thoraxchirurgie waren vertreten, um ihren Fachbereich näher zu erläutern. An den verschiedenen Modulen mussten wir selbst am Puppenarm Blut abnehmen, am Schaumstoff nähen oder Arzt-Patienten-Rollenspiele durchführen.
"Auch wenn einem die Untersuchung an einer Gummipuppe schwer fällt, muss man sich beim OSCE darauf einlassen.", erzählt Gefäßchirurg Dr. med. Karl. Besonderen Wert wird in der Prüfung auf die Kommunikation mit dem Patienten gelegt. Vor jedem Patientengespräch oder jeder Untersuchung muss eine Vorstellung mit Name und Funktion erfolgen. Auch den Patientennamen muss man sich merken. Gerne gesehen wird die Geste der Händedesinfektion beim Betreten des Zimmers. Bei der Prüfung müssen die Studenten während der Untersuchungen oder Behandlungen wie Verbandwechsel jeden Schritt auch mündlich erläutern.
| Modul Allgemeinchirurgie | hoch |
Bei der abdominellen Untersuchung schaut Medizinstudent Hendrik erst auf dem Bauch der Puppe. Sind OP Narben vorhanden? Eine Oberbauchnarbe quer über den Körper könnte auf eine vergangene Magen-OP hinweisen. Welche Form hat der Bauch? Gibt es einen sogenannten Froschbauch, Zeichen für einen Aszites? Sind Caput medusae und spider naevi zu sehen? Als nächstes wird mit dem Stethoskop in allen vier Quadranten auf die Peristaltik gehört. Sind regelrechte Darmgeräusche vorhanden? Weisen spritzende oder fehlende Geräusche auf einen Ileus hin? Erst danach palpiert Hendrik den Bauch, zunächst oberflächlich dann in der Tiefe auf die Lokalisation des Schmerzmaximums zu. Fühlt sich der Bauch weich oder hart an? Gibt es Resistenzen oder Schmerzen an bestimmten Stellen? An den McBurney und Lanz Punkten tut es dem Patienten weh. Hendrik überprüft den Verdacht auf Apendizitis mit dem kontralateralen Loslassschmerz und dem Psoas Zeichen. Während der Patient einatmet wird am rechten Rippenrand die Leber und später am linken Rippenrand die Milz getastet. Mit dem kleinen Finger wird auch von skrotal eine Hernie untersucht.
"Die Wörter rektal oder digitale Untersuchung verstehen einige Patienten nicht.", erklärt Viszeralchirurg Dr. med. Woeste, "Lieber dem Patienten erklären, dass nun der Enddarm untersucht wird." Der Patient muss auf der linken Seite mit angezogenen Beinen liegen. Nachdem Hendrik seine Hände desinfiziert und Handschuhe angezogen hat, schmiert er Vaseline auf den Zeigefinger. Er spreizt mit der anderen Hand den Anus der Puppe und inspiziert nach Fissuren, Fisteln und Hämorrhoiden. Bevor er den Finger mit drehenden Bewegungen in den Analkanal steckt, warnt er den Patienten vor. Dann tastet er einmal rund um den Kanal und beurteilt Resistenzen, Stenosen und den Sphinktertonus. "Kneifen Sie einmal den Po zusammen.", fordert Hendrik den Patienten auf. Nach der Untersuchung schaut der Medizinstudent auf seinen Fingerling. Gibt es Blutspuren? Zuletzt lässt er den Patienten nochmals kneifen und schaut sich von außen den Sphinktertonus an.
Mein Fehler! Bei der rektalen Untersuchung
– auch bei der Puppe - müssen natürlich
Handschuhe bzw. Fingerling angezogen werden!
Um eine Magensonde zu legen muss der Patient aufrecht sitzen. Hände desinfizieren und Handschuhe anziehen gehören auch hier dazu. Ein wenig Gleitmittel, das Lokalanästhetika enthält, wird auf die Sonde gegeben. Hendrik führt nun den Schlauch in das Nasenloch horizontal entlang des Nasenganges ein. Dann bittet er den Patient zu schlucken. Währenddessen schiebt er die Sonde zügig in den Ösophagus. Nun wird die korrekte Sodenlage durch eine Magensaftaspiration mit einer 50 ml-Spritze kontrolliert. Bei der Luftinsufflation hört Hendrik ein blubberndes Geräusch durch sein Stethoskop.
| Modul Unfallchirurgie | hoch |
Die Unfallchirurgische Untersuchung fängt schon beim Betreten des Patienten durch die Tür statt. Welche Art von Schuhe hat er an? Wie sieht sein physiologisches Gangbild aus? Auch soll beobachtet werden wie sich der Patient entkleidet. Verzieht er sein Gesicht bei bestimmten Bewegungen? Die Hauptsache bei allen Untersuchungen ist ein systematisches Vorgehen, am besten von oben nach unten. Zuerst wird immer erst inspiziert, dann palpiert bzw. bewegt.
Bei der Untersuchung von Gelenken wird der orthopädische Bewegungsindex Neutral Null angewendet. Der Code drückt die Bewegungsfreiheit eines Gelenkes über eine bestimmte Achse aus. Der physiologische Bewegungsumfang des Ellenboges ist 5 - 0 - 140. Die erste Zahl bedeutet, dass sich der Arm aus der Null-Stellung noch 5 Grad strecken lässt (Extension). Die zweite Zahl weist darauf hin, dass der Arm in die anatomische Null-Stellung gehen kann und die letzte Zahl sagt aus, dass der Arm darüberhinaus 140 Grad angewinkelt werden kann (Flexion). Wichtig ist hier der Seitenvergleich bei Extremitäteten.
Am Schultergelenk untersucht Unfallchirurg Dr. med. Christoph Reimertz die Rotatorenmanschette. Beim M. supraspinatus-Test nach Jobe hält Hendrik seine Arme in 90° Abduktion während Dr. Reimertz Druck von oben auf den Unterarm ausübt. Wenn der Patient Schmerzen beim Abduzieren des Schultergelenkes zwischen 70° und 120° empfindet (painful arc), weist dies auf eine Läsion der Supraspinatussehne hin.
Für den M. subscapularis Test überprüft der Untersucher im Seitenvergleich die passive Außenrotation und anschließend die aktive Innenrotation bei einem am Rücken anlehnenden Arm. Für den Schmerzprovokationstest der langen Bizepssehne (Palm up Test) drückt Hendrik mit seinem gestreckten supinierten Unterarm nach oben gegen die Untersucherhand, die nach bodenwärts drückt.
Bei der Untersuchung der Wirbelsäule soll das Maß für die Entfaltbarkeit der Brustwirbelsäule (Ott-Zeichen) und der Lendenwirbelsäule (Schober- Zeichen) überprüft werden. Für das Ott-Zeichen wird mit einem Maßband vom Dornfortsatz C7 ein Punkt 30 cm kaudal und für das Schober-Zeichen ein Punkt von S2 aus 10 cm nach kranial markiert. Die Abstände von C7 bzw. S2 zu den jeweiligen Markierungen vergrößern sich, wenn sich der Patient vor- und zurückneigt.
Gegenseitige Untersuchungen im Lernstudio.
In der Prüfung muss der Patient seine
Kleider für die Gelenkuntersuchungen ablegen!
Das Hüft- und Kniegelenk untersucht Dr. Reimertz am liegenden Patienten. Bei der Überprüfung der Kollateralbänder am Knie wird die seitliche Aufklappbarkeit getestet. Ein Knieerguss kann infrapatellar ertastet werden. In einer 60° Beugestellung des Knies kann durch Zug am Unterschenkel nach vorne (vordere Schublade) die Stabilität des vorderen Kreuzbandes und nach hinten (hintere Schublade) die des hinteren Kreuzbandes geprüft werden. Die Steinmann-Teste helfen Läsionen am Meniskus festzustellen. Der Patient äußert Schmerzen bei der Außenrotation (Innenmeniskus Schaden) oder Innenrotation (Außenmeniskus Schaden) des Unterschenkels.
Alle Untersuchungen am Gelenk werden in dem Buch näher beschrieben:
Klaus Buckup: Klinische Tests an Knochen, Gelenken
| Modul Gefäßchirurgie | hoch |
Medizinstudentin Claudia erhebt nun den Gefäßstatus ihrer Kommilitonin, die auf der Liege liegt. Claudia fängt am Kopf bei der A. temporalis superficialis an den Schläfen an. Sie wandert am Hals entlang und tastet zuerst die A. carotis rechts und danach links. Hier soll wegen der Gefahr von Stenosierung und anschließender Minderperfusion des Gehirns nie zeitgleich getastet werden. Die Auskultation der Carotiden nach Strömungsgeräuschen kann erfolgen. Am Arm fühlt Claudia die A. axillaris, A. brachialis im sulcus bicipidalis und zuletzt die A. radialis und A. ulnaris.
Durchblutungsstörungen der Handarterien können mit dem Allen-Test überprüft werden. Claudia drückt beide Arterien ab. Sie bittet die Patienten die Faust auf und zuzuschließen bis die Hand verblasst. Anschließend wird der Verschluss der zu testenden Arterie gelöst. Im Normalfall füllt sich die Hand innerhalb weniger Sekunden wieder mit Blut.
Bei dünnen Patienten kann die Bauchaorta getastet werden. Die Leistenpulse sollten sowohl palpiert als auch nach Strömungsgeräuschen auskultiert werden. Claudia braucht eine Weile bis sie die A. poplitea in der Kniekehle findet. Sie umfasst dabei das Knie mit beiden Händen. Im medialen Knöchelbereich palpiert Claudia die A. tibialis posterior und am Fußrücken lateral der Sehne des m. extensor hallucis longus frühlt sie die A. dorsalis pedis.
Für den Trendelenburg Test lässt Claudia ihre auf dem Rücken liegende Patientin die Beine in 90-prozentiger Anwinklung hochstrecken. Dann bittet sie die Patientin mit den Füßen auf und ab zu bewegen bis die Füße verblassen. Danach lässt die Patientin ihre Füße wieder hängen. Die Reperfusion bis in die Zehen wird beobachtet.
Wichtig für das Krankheitsbild einer pAVK ist der Ankle-brachial-index (ABI), der zwischen 0,9 und 1,2 liegen sollte. Dazu legt Claudia nacheinander eine Blutdruckmanschette an beiden Unterschenkeln an. Kontaktgel wird auf den Fußrücken getan. Mit der Dopplersonde wird ein Signal über die A. dorsalis pedis gesucht. Die Blutdruckmanschette wird aufgepumpt und beim Reduzieren des Drucks bestimmt, ab wann wieder Blut fließt. Schließlich misst Claudia den Blutdruck an beiden Armen. Gebildet wird der ABI durch den Quotienten aus dem Druck im Unterschenkel durch den Druck im Oberarm. "Da pro Extremität über zwei verschiedenen Gefäßen je ein Wert gemessen wird, ist es derzeit üblich, den höheren der beiden Werte heranzuziehen.", erklärt Gefäßchirurg Dr. med. Karl.
| Modul Herz-Thorax Chirurgie | hoch |
Ein Patient mit einem Pneumothorax bekommt zur Entlastung eine Pleurapunktion. Der Oberkörper des Puppenmodells muss in einen 75°-Winkel gelegt werden. Herzchirurg Dr. med Dogan desinfiziert die Punktionsstelle im 2. oder 3. ICR in der Medioklavikularlinie. Nun deckt der Chirurg die Punktionsstelle mit einem sterilen Lochtuch ab. Mit einer 10 ml-Spritze wird Lokalanästhetikum subkutan "gequaddelt". Schließlich wird in der Tiefe auch die Interkostalmuskulatur betäubt. Punktiert wird am Oberrand der Rippe senkrecht zur Haut, wo kein Gefäß- Nervenbüdel verläuft. Unter Aspiration wird weiter vorgeschoben. Wenn Pleuraflüsssigkeit aspiriert wird dann muss der Stahlmandrin zurückgezogen werden und mit dem Daumen das Lumen der Verweilkanüle verschlossen werden. Damit verhindert man die Pneumothorax Gefahr. Anschließend wird ein Sekretbeutel angeschlossen.
| Modul Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (MKG) | hoch |
"Die MKG ist die Brücke zwischen Allgemeinchirurgie und Zahnmedizin.", erklärt Mund-Kiefer-Gesichtschirurg Dr. med Landers. Neben der onkologischen und zahnärztlichen Chirurgie umfasst das Fachgebiet vor allen Dingen die Traumatologie des Gesichtsschädels und die plastische rekonstruktive Chirugie des Kopf-Hals-Bereiches.
Für das OSCE sind zwei Stationen vorgesehen:
| | - | An der Anamnese und Untersuchungsstation müssen wir überprüfen, ob der Patient Weichteilverletzungen des Gesichts oder Frakturen im Kiefer oder Gesicht mit sich getragen hat. Der erste Schritt ist die Inspektion nach Hämatomen, Blutungen, eingesunkene Jochbeinprominenzen oder einen Bulbustiefstand. Als nächstes werden Handschuhe angezogen, um zuerst das Gesicht und später die Mundhöhle mit Spatel als auch den Ober- und Unterkiefer zu untersuchen. Die Trigeminusdruckpunkte müssen nach Schmerz überprüft werden. Der Patient wird zum Stirnrunzeln, Lidschluss und Zähnezeigen aufgefordert, um Verletzungen des N. facialis auszuschließen. Für die Mittelgesichtsfrakturen ist die Einteilung nach Le Fort I bis III wichtig. Hier findet ihr ein hilfreiches Video: |
 MKG-Untersuchungen
| | - | An der Röntgenstation muss ein Rö-Orthopantomogramm und evt. eine Aufnahme nach Clementschitsch befundet werden. Die OPT ist eine Panoramaaufnahme, die die Diagnostik des gesamten Ober- und Unterkiefers ermöglicht, während die Clementschitsch-Aufnahme die Übersicht des Unterkiefers inklusive Zahnanlagen liefert. "Manchmal fragen wir auch, wie der Patient anschließend versorgt werden soll.", erzählt MKG-Chirurg und Zahnarzt Dr. Rieger. Für die konservative operative Versorgung des Gesichtsschädels werden meist Schrauben und Miniplatten verwendet. |
Hilfreich ist das MKG Skriptum von Prof. Sader, welches auf der bscw-Mitschriftenseite zu finden ist (Ordner Klinisches Semester II/III WS 06/07 und dort unter Skripte). Mit Passwort findet ihr es unter folgendem Link:
MKG-Skript
| Modul Aufklärungsgespräch | hoch |
"Ich musste bei meinem OSCE eine Aufklärung über eine Operation durchführen, von der ich noch nie etwas gehört hatte.", erzählt Medinzinstudentin Tatjana, "dennoch habe ich fast volle Punktzahl bekommen." Der Tipp ist die systematische Vorgehensweise im Aufklärungsgespräch. Für eine koronare Bypass-OP erklärt Medizinstudentin Sophie dem Patienten zuerst seine Diagnose und weist sowohl auf den operativen Therapievorschlag als auch auf die Alternativmethode, hier die des Herzkatheters, hin. Fragt der Patient nach der Prognose sollen keine 5-Jahres-Überlebensraten genannt werden sondern einfach gesagt werden, dass die OP in der Klinik gute Heilungschancen aufweise. Der Operationsablauf selbst muss nur kurz erläutert werden. Sophie erklärt nun ihrem Patienten, dass heute ein Anästhesist vorbeischaut und nach der Operation der Patient im Aufwachraum bleibt und bei Komplikationen auf einer Intensivstation überwacht wird.
Wichtig beim Aufklärungsgespräch
ist eine strukturierte Reihenfolge,
die man sich am besten vorher aufschreibt
Sophie nennt als nächstes die allgemeinen OP Risiken wie Thrombose, Lungenembolie, Blutungen oder Wundheilungsstörungen. Bei Blutung wird auf die Transfusion hingewiesen mit der Gefahr sich mit HIV oder HBV infizieren zu können. Zu den speziellen Risiken der Bypass Operation gehören neben dem Re-Stenose auch Herzrhythmusstörungen. Hinweise für die Nachbehandlung wie die Einnahme von Clopidogrel werden dem Patienten auf dem Weg gegeben. Den Patienten fragt Sophie nach aktuellen Infektionen und ASS-Einnahme und weist auf die sechsstündige Nüchternheit vor der OP hin. Zuletzt wird auf die Rückfragen des Patienten eingegangen.
| Modul Wundversorgung | hoch |
Bevor sie eine Wunde am Unterarm näht, desinfiziert Sophie ihre Hände, zieht unsterile Handschuhe an und legt eine Unterlage unter dem Arm. Dann säubert sie die Wunde von der Mitte nach außen, damit keine Keime zusätzlich in die Wunde gelangen. Ein wenig Lokalanästhetikum (Scandicain) wird aufgezogen und an den Wundrändern infiltriert. Nun zieht sich Sophie selbst sterile Handschuhe an. Sie desinfiziert die Wunde nochmals mit Braunol und legt ein sterile Lochtuch drum herum. Sie näht mit einem 3-0 Prolene-Faden mehrere Donatti-Rückstich-Nähte. Schließlich wird noch mal die genähte Wunde desinfiziert und das Lochtuch entfernt. Zuletzt wird mit Kompresse und Kornähren Verband die Verletzung versorgt.
Das Nähen kann man am Schweinebauch oder wie hier
an einem Nahtmodel im Lernstudio üben.
| Weitere OSCE-Vorbeitungen | hoch |
Für die Vorbereitung des Chirurgie-OSCEs ist das Blockpraktikum auf den chirurgischen Staionen gut. Dort könnt ihr versuchen, möglichst viel selbstständig zu machen, Anamnesen erheben oder im OP mal nähen. Außerdem bietet sich das Rollenspiel mit Kommilitonen an. Dazu kann auch das Lernstudio genutzt werden. Manchmal kann auch ein Buch mit praktischen Anweisungen weiterhelfen.
Markus Vieten, Claudia Heckrath: Medical Skills
Füeßl, Middeke: Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung
* OSCE = Objective structured clinical examination. Ob es sich nun das OSCE nennt oder der OSCE oder die OSCE(-Prüfung), darüber lässt sich sicher streiten.
Die Autorin Yen-Ying Wu studiert Medizin und ist Via medici online-Lokalredakteurin für Frankfurt
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