• Thoraxdrainage - Foto:Fotolia/Paavo Blafield

     

Thoraxdrainage – Schritt für Schritt

Nicht selten führen Lungenerkankungen einschließlich des Bronchialkarzinoms zu einer akuten Verschlechterung der Atmung und zu einem lebensbedrohlichen respiratorischen Notfall. Ob endotracheale Intubation, der Umgang mit Notfallrespiratoren oder eine Thoraxdrainage – mit der Rubrik „Notfalltechniken Schritt für Schritt“ können Sie sich videounterstützt auf die gängigen Notfallsituationen in Klinik und Praxis vorbereiten und prüfen, ob jeder Handgriff sitzt.

Grundlagen

Ziel und Zweck

Verschiedene Erkrankungen und Verletzungen können sowohl im Rettungsdienst als auch in der Notaufnahme die Anlage einer Thoraxdrainage (TD) notwendig machen.

Dabei stellt das Thoraxtrauma sicher die häufigste Indikation zur Anlage einer TD dar. Im Rahmen eines Polytraumas muss mit dem Vorliegen eines Hämatopneumothorax zwischen 9 – 50 % gerechnet werden [1]. Bei internistischen Erkrankungen kann es zu einem primär spontanen Pneumothorax (mit oder ohne Begleiterkrankung) oder zu einem sekundären Pneumothorax (z. B. bei Vorliegen eines Lungenemphysems oder Status asthmaticus) kommen. Oft kann, v. a. bei klinisch unauffälligem Befund, präklinisch abgewartet und auf die Anlage einer TD verzichtet werden. In der Klinik hat man den Vorteil, mittels Bildgebung (z. B. Röntgen, CT, Sonografie) eine weitere Sicherung herbeizuführen.

Eine absolute und dringliche Indikation zur Anlage einer TD stellt ein Spannungspneumothorax dar [1]. Klinisch können im Rahmen einer Spannungssituation folgende Zeichen auffällig sein:

  • ein auf der betroffenen Seite abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch,
  • der betroffene Hemithorax kann in Inspirationsstellung verbleiben,
  • mittels Perkussion lässt sich ein hypersonorer Klopfschall nachweisen,
  • unter Beatmung können steigende Beatmungsdrücke nachweisbar sein,
  • der Blutdruck kann sinken und die Herzfrequenz steigen (Kreislaufdepression).
Vor Anlage einer TD sollte evaluiert werden, ob gerinnungshemmende Medikamente eingenommen werden oder aber eine Gerinnungsstörung anamnestisch bekannt ist. Bei einer Spannungspneumothoraxsituation muss auch unter diesen Bedingungen eine rasche Entlastung des Pleuraraumes herbeigeführt werden. Innerklinisch sollte (bei stabilen Vitalfunktionen) vor Anlage eine Röntgenthoraxaufnahme angefertigt und eine Kontrolle der Laborwerte vorgenommen werden, solange kein sicherer Spannungspneumothorax vorliegt.

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen

Indikationen für die Anlage einer Thoraxdrainage sind:

  • ausgeprägter Spontanpneumothorax mit respiratorischer Kompromittierung
  • stumpfes Thoraxtrauma mit Hinweis für Hämatopneumothorax und Beatmungspflichtigkeit
  • Vorliegen eines Spannungspneumothorax
  • jede Beatmungspflichtigkeit bei Pneumothorax
  • ausgeprägter Pleuraerguss 

Kontraindikationen

Kontraindikationen für die Anlage einer Thoraxdrainage sind:

Pneumothorax ohne respiratorische/und oder hämodynamische Kompromittierung
bekannte schwere Gerinnungsstörung ohne Spannungskomponente
fehlende Übung

Vorgehen

Es werden prinzipiell 3 Techniken zur Entlastung des Pleuraraumes unterschieden. Einerseits die Anlage der TD nach Monaldi und andererseits nach Bülau. Darüber hinaus kann in einer dringlichen Situation (z. B. akuter Spannungspneumothorax) durch Punktion mit einer Flexüle (sog. Nadeldekompression) in Monaldi-Position (2./3. Interkostalraum medioclaviculär) eine passagere Entlastung vorgenommen werden. Es muss jedoch zeitnah (d. h. bei prähospitaler Nadeldekompression auch prähospital) eine definitive Versorgung mittels TD in Bülau-Position durchgeführt werden, da bei Vorliegen eines Hämatopneumothorax die Intervention mittels Flexülentechnik häufig nicht ausreicht, um z. B. eine größere Ergussmenge (Blut, Transsudat, Exsudat) zu drainieren. Darüber hinaus besteht ein relativ hoher Anteil an Therapieversagern bei Nadeldekompressionen. Alternativ kann an beschriebener Position (Monaldi) im 2./3. Interkostalraum (ICR) medioclaviculär eine Drainage eingelegt werden. Diskutabel scheint ein solches Vorgehen bei einem iatrogenen oder atraumatischen Spontanpneumothorax ohne Vorliegen einer größeren Erguss- oder Hämatothoraxkomponente. In dieser Position werden eher dünnlumigere Drainagen zur Anwendung kommen. Die Komplikationsgefahren bei Anwendung dieser Technik sind Gefäßverletzungen (A. thoracica interna, kardiale Verletzungen bei linksseitiger Anwendung), eine Verletzung des Lungenparenchymes bei unsachgemäßer Anlage sowie eine unzureichende oder fehlende Entlastung. Derzeit existieren keine belastbaren Daten, die die Bevorzugung einer der beiden Lokalisationen bei der Minithorakotomie klären [2].

Auch die Wahl der Dicke der Drainage hängt entscheidend von der zugrundeliegenden Pathologie ab – handelt es sich um einen reinen Pneumothorax, so können sicher dünnlumigere Drainagen (18 – 22 Charr) verwendet werden – derzeit wird sogar die Verwendung von ZVK-Sets zur Drainage von Pneumothoraces diskutiert [3] [4] [5]. Beim Verdacht auf das Vorliegen eines Hämatopneumothorax (ggf. mit gleichzeitig vorliegender Spannungssituation) sollten dicklumigere Drainagen gewählt werden (28 – 32 Charr).

Aus Sicht der Verfasser sollte im prähospitalen, aber auch notfallmedizinischen Setting die Anlagetechnik nach Bülau als „Minithorakotomie“ durchgeführt werden. Diese wird im Folgenden beschrieben. Wichtig ist – auch und gerade – in der Prähospitalphase ein steriles Arbeiten.

Besteht eine Lungenparenchymverletzung mit der Indikation zur dauerhaften Drainage, so kann im Rettungsdienst entweder intermittierend oder aber auch kontinuierlich mittels Absaugpumpe gesaugt werden (Gleiches gilt für den luftgebundenen Transport). Innerklinisch sollte ein Absaugsystem angeschlossen werden – dies kann mittels verschiedener verfügbarer Drainagesysteme erfolgen (z. B. 2- oder 3-Kammer-System, Vakuumpumpsysteme).

Nach erfolgreicher Anlage der TD sind die klinischen Zeichen, die zur Anlage geführt haben, nochmals kritisch zu reevaluieren. Die Kreislaufsituation sollte sich bessern, das initial aufgehobene Atemgeräusch nun wieder auskultierbar sein und erhöhte Beatmungsdrücke sollten sich ebenfalls wieder normalisiert haben.

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Thoraxdrainage – Schritt für Schritt

Aus der Zeitschrift Intensivmedizin up2date 01/2017

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