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Was hat die Ernährung mit der Wundheilung zu tun?

Bei einer Störung im Ablauf der Wundheilung kann es zu einem verzögerten oder fehlenden Wundverschluss kommen. Als ein möglicher Störfaktor gilt die Ernährung. Man muss zwischen quantitativer und qualitativer Mangelernährung unterscheiden.

Gerade übergewichtige Patienten leiden oft an einer qualitativen Mangelernährung und Sarkopenie.

Spezifische Erkrankungen machen eine entsprechende diätetische Nahrungsempfehlung notwendig. So findet man bei dialysepflichtigen Patienten, Dekubitus-Patienten und Ulcus cruris-Patienten oft einen Eiweißmangel. Auch niedrige Level an Vitamin C, Zink, Folsäure, Vitamin D oder Spurenelementen können die Wundheilung negativ beeinflussen.

Größere prospektive Studien sollten klären, ob eine Substitution dieser Mangelzustände den gewünschten positiven Effekt auf die Wundheilung hat. Es erscheint aber sinnvoll, eine ausgewogene Ernährung und an die individuellen Ernährungsgewohnheiten angepasste Verbesserung der Aufnahme von Vitaminen, Spurenelementen und Eiweißen anzustreben.

Einleitung

Bei der Wundheilung existieren 4 Stadien, die geordnet nacheinander ablaufen müssen, um eine normale Wundheilung gewährleisten zu können: Exsudation/inflammatorische Phase, Granulation, Epithelisierung und Narbenbildung. Bei einer Störung dieses sensiblen Ablaufs kann es zu einer verzögerten Wundheilung bzw. auch zu einer chronischen Wunde kommen. Ab einer Wunddauer von 8 Wochen oder bei Wunden mit spezifischer Pathogenese wie dem diabetischen Fußulkus, Wunden bei pAVK, Ulcus cruris venosum oder Dekubitus spricht man von einer chronischen Wunde.

Ein möglicher Störfaktor der Wundheilung, der hier näher beleuchtet werden soll, ist die Fehl-/Mangelernährung. Für die Wundheilung von akuten Wunden sowie bei chronischen Wunden werden Proteine, Kohlenhydrate, Vitamine, Mineralien und Spurenelemente benötigt. Dieser Zusammenhang gilt als allgemein akzeptiert. Dennoch ist die Evidenz für Ernährungsempfehlungen gering, da viele dieser Untersuchungen auf kleinen Gruppen basieren, teilweise nicht verblindet sind oder manchmal nur aus Laboruntersuchungen ohne Korrelation zur klinischen Situation bestehen.

Quantitative und qualitative Mangelernährung

Der Ernährungszustand kann unterschiedlich definiert und aufgefasst werden. Eine quantitative Unterernährung kommt zustande, wenn der Patient zu wenig Kalorien/Tag zu sich nimmt und untergewichtig ist. Untergewicht entspricht einem Body Mass Index (BMI) von < 18,5. Diese Patienten entwickeln einen katabolen Stoffwechselstatus, welcher ein Einflussfaktor auf die Wundheilung ist. Auch das Gegenteil, nämlich Übergewicht, gilt als nachteilig für die Wundheilung und läge ab einem BMI von > 24,9 vor.

Zwar nimmt physiologischerweise die körperliche Aktivität mit dem Alter ab und damit auch der Energiebedarf, bei älteren Menschen liegt jedoch häufig trotzdem eine echte Unterernährung vor. In Deutschland soll jeder 12. Mensch über 60 Jahre betroffen sein. Meist handelt es sich hier um ein multifaktorielles Geschehen: verminderter Appetit, eingeschränkter Geschmacks- und Geruchssinn, schlechte Mundgesundheit, Zahnprobleme bzw. Kauprobleme sowie auch psychosoziale Faktoren wie Einsamkeit oder Mobilitätsprobleme.

Eine qualitative Unterernährung ist als ein Mangel von Nahrungsbestandteilen wie z. B. Spurenelementen oder Vitaminen definiert. Dies könnte durch eine zu geringere Aufnahme aufgrund falscher Ernährungsgewohnheiten sowie durch einen erhöhten Verbrauch während der Wundheilung bedingt sein. Bei reduzierter Aufnahme von Proteinen und eingeschränkter Mobilität kommt es zu einem Verlust an Muskelmasse. Dies wird als Sarkopenie bezeichnet. Ältere, fettleibige Menschen sind besonders anfällig für Sarkopenie, da das Fett die Muskelmasse ersetzt, was zu einer verminderten Funktionalität der Muskeln führt. Somit kann Übergewicht eine qualitative Mangelernährung maskieren. Viele Untersuchungen zeigen, dass v. a. Patienten mit einem Ulcus cruris venosum an Übergewicht leiden und eine qualitative Mangelernährung aufweisen.

Spezielle Risikopatienten und ihre Auswirkungen auf die Wundheilung

Vegetarier

Auch wenn Vegetarier an sich keine Risikogruppe darstellen, erscheint eine Betrachtung von selbst aufgelegter Karenz von Fleisch in der Ernährung interessant. Es existiert eine Untersuchung bei Patienten mit akuten Brandverletzungen mit vegetarischer vs. nicht-vegetarischer Ernährungsform. Hierbei zeigte sich kein Unterschied in beiden Gruppen bezüglich Abheilung oder Komplikationen. Eine vegetarische Ernährung macht Patienten jedoch wohl anfälliger für einen Mangel an Vitamin D, Kalzium, Eisen, Vitamin B12 und Zink.

Diabetiker

Beim diabetischen Fußsyndrom werden der Einfluss und die Modifikation der Ernährung durch die häufig auftretenden Komplikationen und klinisch relevanten Wunden besonders interessant. Es gibt einige prospektive Untersuchungen, die zeigen konnten, dass die Substitution von Omega-3-Fettsäuren, Vitamin D sowie von Arginin, Glutamin und β-hydroxy-β-Methylbutyrate die Wundheilung und die Abheilung von diabetischen Fußulzerationen verbessern kann. Arginin, Glutamin und β-hydroxy-β-Methylbutyrate haben hierbei v. a. bei einer zusätzlichen pAVK und niedrigen Albuminspiegeln einen protektiven Effekt.

Dialysepatienten

Dialysepatienten sollen aufgrund der stark eingeschränkten oder nicht mehr vorhandenen Nierenfunktion eine phosphatarme und Vitamin D-reiche Ernährung praktizieren. Aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion sind sie prädestiniert für eine Hyperphosphatämie, ein erhöhtes Kalzium-Phosphat-Produkt, Hypokalzämie, einen sekundären Hyerparathyreoidismus und einen Vitamin D-Mangel. Bei schlecht eingestellter Stoffwechsellage kann dies zu einer Ulzeration und Wundheilungsstörung im Rahmen einer Kalziphylaxie führen.

Zudem haben Patienten unter Hämodialyse oder Peritonealdialyse einen Proteinverlust sowie häufig eine zu geringe Aufnahme von Eiweißen. Sie können so zwischen 6 – 20 g Protein/Dialysesitzung verlieren. Dieser Proteinverlust hat einen negativen Effekt auf die Wundheilung. Die wasserlöslichen Vitamine, v. a. die der B-Gruppe, werden weitestgehend durch die Dialyse entfernt. Auch Spurenelemente wie Zink, Selen und Eisen werden durch die Dialyse vermehrt ausgewaschen. So haben 40 – 78 % der Dialysepatienten einen Zinkmangel. Inwiefern eine Substitution der Wundheilung zuträglich sein könnte, erscheint aktuell durch Studien nicht gesichert. Eine Substitution wasserlöslicher Vitamine wird in der Praxis obligat durchgeführt.

Dekubitus-Patienten

Insbesondere bei Patienten mit Dekubitus wurde die Nahrungsaufnahme und -ernährung sehr früh als intrinsischer Risikofaktor für die Entwicklung eines Dekubitus verstanden. Patienten mit einem Dekubitus sind häufiger unterernährt und leiden an einem Albuminmangel. Eine deutsche Studie wies den Zusammenhang von unzureichender Nahrungsaufnahme und dem Vorhandensein eines Dekubitus in Krankenhäusern und Pflegeheimen nach. Beim Dekubitus ist die Empfehlung der Proteinsubstitution bzw. der regelmäßigen Überprüfung der Ernährung zur Prävention des Dekubitus fest in den Leitlinien etabliert. Problematischerweise existieren aber auch hier sowohl für die Prävention als auch die Abheilung von Dekubiti widersprüchliche Ergebnisse bezüglich Proteinsubstitution, Zink-, Vitamin C-Substitution sowie von Kombinationen diverser Nahrungsergänzungsmittel.

Einzelne ausgewählte Faktoren

Vitamin C

Verschiedene Vitamine spielen eine wesentliche Rolle bei regenerativen Prozessen. So ist bspw. Vitamin C während des gesamten Prozesses der Wundheilung beteiligt, v. a. bei der Kollagenbiosynthese als Kofaktor bei der Hydroxylierung der Aminosäuren Lysin und Prolin und bei der Ausbildung stabiler Kollagenfibrillen. Vitamin C-Mangel scheint bei chronischen Wundpatienten weit verbreitet zu sein. Die meisten dieser Daten sind aber aus experimentellen Untersuchungen gewonnen, die evidenzbasierten klinischen Untersuchungen sind eher spärlich bzw. eher indifferent. Es existiert eine kontrollierte, doppelblinde Crossover-Studie, allerdings mit sehr wenigen Patienten, in der über einen Zeitraum von 8 Wochen Patienten mit täglich 3 g Ascorbinsäure versorgt wurden. Hierbei zeigten alle Patienten eine Verbesserung oder sogar Abheilung ihrer chronischen Wunde.

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Aus der Zeitschrift Aktuelle Dermatologie 06/2020

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