Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen kann eine kardiale Erkrankung, aber auch eine extrakardiale Störung zugrunde liegen. Um die Patienten adäquat zu versorgen, muss man auch mit den begrenzten Möglichkeiten der Akutmedizin die richtigen therapeutischen Weichen stellen.

Wer war nun zuerst da? Das Huhn oder das Ei? Ähnlich schwierig ist es, in der Akutversorgung eines Patienten zu entscheiden, ob Rhythmusstörungen das originäre medizinische Problem sind oder ob eine Brady- oder Tachykardie die Folge eines anderen gesundheitlichen Problems ist. Beispielsweise kann eine klinisch relevante Bradykardie Ausdruck einer Elektrolytentgleisung bei Niereninsuffizienz oder ein rezidivierendes Kammerflimmern Symptom einer akuten Myokardischämie bei ST‑Hebungsinfarkt sein. Eine sichere Unterscheidung ist mitunter bei der Erstversorgung nicht möglich, da sich das Grundproblem vor Ort ebenfalls meist nicht kausal lösen lässt. Im Folgenden sollen die wichtigsten Differenzialdiagnosen zu bradykarden und tachykarden Rhythmusstörungen diskutiert werden.

Die klinische Präsentation einer Rhythmusstörung ist sehr variabel. Die Symptomatik reicht in der Akutsituation von der klassischen rhythmogenen Synkope über Dyspnoe bis zu sehr unspezifischen Symptomen wie Schwäche oder Schwindel.

EKG. Daher ist es unbedingt notwendig, Rhythmusstörungen in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einzubeziehen, auch wenn die Symptomatik zunächst in eine andere Richtung denken lässt. Es empfiehlt sich immer die Durchführung eines 12-Kanal-EKG, v.a. bei folgenden Konstellationen:

• vermutete myokardiale Ischämie (z. B. Thoraxschmerzen, Oberbauchschmerzen, Rückenschmerzen, vegetative Symptomatik, Schulterschmerzen, Halsschmerzen),
• unklarer Bewusstseinsverlust (SAB, zerebrale Ischämie?) oder Schwindel,
• Verdacht auf einen „Krampfanfall“ zum Ausschluss einer kardialen Genese (z. B. durch intermittierende Asystolien),
• Palpitationen, Arrhythmiegefühl und Herzrasen.

Es ist unbedingt notwendig, ein 12-Kanal-EKG anzufertigen, da im 2- oder 3-Kanal-EKG wichtige Informationen verloren gehen könnten und damit die korrekte Diagnose erst verspätet gestellt würde. Bei Schwindel oder Synkopen muss man auf eine ausreichend lange EKG‑Registrierung achten (mindestens 30 s).

Besonders bei einem vermuteten akuten Koronarsyndrom (ACS) ist ein 12-Kanal-EKG zwingend notwendig. Eine unerklärte Synkope ist insbesondere bei Patienten mit Risikoprofil bis zum Beweis des Gegenteils als ventrikuläre Arrhythmie im Kontext einer myokardialen Ischämie zu werten.

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