Die akute Typ-A-Dissektion nach Stanford

Wir berichten über 3 tödlich verlaufende Fälle von akuten Aortendissektionen des Typs A nach Stanford, die sämtlich im Rahmen der notfallmedizinischen Diagnostik nicht bzw. zu spät erkannt wurden. Eine Aortendissektion sollte beim akuten Brustschmerz bereits präklinisch verstärkt in differenzialdiagnostische Überlegungen miteinbezogen werden. Vor allem sollte der Versuch einer Abgrenzung zum akuten Koronarsyndrom erfolgen, um präklinisch von einer – bei der akuten Aortendissektion prognostisch ungünstigen – medikamentösen Alteration der Blutgerinnung Abstand zu nehmen.

Einleitung

Aortenrupturen mit nachfolgendem Verbluten nach innen als Ursache des plötzlichen Todes im Erwachsenenalter sind rechtsmedizinisch hinlänglich bekannt. Derartige Befunde finden sich im rechtsmedizinischen bzw. pathologischen Obduktionsgut in ca. 1 – 2 % der Fälle. Die Inzidenz der akuten Aortendissektionen wird in der aktuellen Literatur mit 6 – 15 Fällen pro 100 000 Einwohner pro Jahr angegeben. Die Inzidenz in Rettungsstellen liegt bei 1 : 10 000 Rettungsstellenpatienten, und in Rettungsstellen Verstorbene weisen in 4,4 % eine letale Aortenruptur auf. Rupturen sind zumeist durch pathologische Gefäßwandveränderungen mit konsekutiver Aneurysmabildung bedingt, in etwa 66 – 80 % auf dem Boden einer generalisierten Arteriosklerose in Kombination mit arterieller Hypertonie. Seltener sind angeborene, infektiöse oder traumatisch bedingte Aortendissektionen. Ab einem Aneurysmadurchmesser > 6 cm besteht prinzipiell die Gefahr einer Aortendissektion oder einer Spontanruptur bzw. die Indikation zur Operation. Eine weitere relevante Ursache von akuten Aortendissektionen sind genetisch determinierte Bindegewebserkrankungen wie das Marfan-Syndrom, das Ehlers-Danlos-Syndrom oder die Erdheim-Gsell-Medianekrose (Medianecrosis aortae, Anteil ca. 10 – 20 %); etwa 5 % der Fälle sind nicht klassifizierbar. Kommt es zu einer Aortendissektion oder einer kompletten Ruptur, resultiert entweder eine Perikardtamponade durch eine retrograde Einblutung in den Herzbeutel bzw. ein uni- oder bilateraler Hämatothorax (thorakale Aorta) oder ein hämorrhagischer Schock bei intra- oder retroperitonealer Perforation (abdominale Aorta). Von besonderem rechtsmedizinischem Interesse sind ungewöhnliche Blutungslokalisationen, z. B. in den Magen-Darm-Trakt, oder seltene Ursachen wie z. B. Lues.

Typischerweise handelt es sich um akutes Geschehen aus relativer Gesundheit heraus, sodass derartige plötzliche und unerwartete Todesfälle – trotz insgesamt geringer Obduktionsraten in Deutschland im niedrigen 1-stelligen Prozentbereich – nicht selten einer rechtsmedizinischen Obduktion zugeführt werden .

Pathognomonische Befunde bei der äußeren Leichenschau fehlen – es imponieren lediglich spärlich ausgeprägte Totenflecken (auch diese fehlen bei isolierter Perikardtamponade durch eine retrograde Einblutung in den Herzbeutel). Bei der Sektion imponieren o. g. Befunde unter Beachtung differenzialdiagnostischer Aspekte; so müssen Blutungen im Herzbeutel von Perikardtamponaden anderer Ursache, z. B. Reanimationsverletzungen oder auch rupturierten Myokardinfarkten, abgegrenzt werden. Ebenso sind operative Verhältnisse bei Zustand nach Operation bei der Sektion zu beurteilen; auch hier sind außergewöhnliche Komplikationen bekannt. Trotz geeigneter gefäßchirurgischer Intervention sind Aortenrupturen mit einer hohen Letalität vergesellschaftet: Während bereits 13 % der Patienten noch vor Behandlungsbeginn versterben sollen, überleben fast die Hälfte (42 %) auch trotz adäquater Behandlung nicht. Die 30-Tage-Mortalität nach Ruptur der Pars descendens aortae nach Diagnose soll 19 – 33 % betragen.

Durch die rechtsmedizinische Untersuchung ist also auch die Frage zu klären, ob ggf. eine (not)ärztliche Diagnosestellung bzw. Intervention zeitgerecht erfolgte oder nicht. Wir berichten nachfolgend über 3 tödlich verlaufende Typ-A-Aortendissektionen, die sämtlich im Rahmen der notärztlichen bzw. klinischen Diagnostik nicht bzw. zu spät erkannt wurden sowie über sich daraus ergebende Implikationen. Die vorgestellten 3 Fallberichte zielen in diesem Kontext nicht auf medizinische Einzelheiten ab (allen 3 Fällen ist bedauerlicherweise auch eine teilweise insuffiziente Dokumentation gemeinsam), sondern sollen in griffiger Form die Bedeutung der Differenzialdiagnose „Aortendissektion“ beim akuten Brustschmerz betonen.

Lesen Sie hier den vollständigen Beitrag (inkl. der 3 Fallberichte) Die akute Typ-A-Dissektion nach Stanford – Fallstricke und Implikationen für die notfallmedizinische Praxis.

Aus der Zeitschrift Der Notarzt 01/2017