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Atemwegsmanagement in der Thoraxanästhesie mit dem Doppellumentubus

Von der Vielzahl der technischen Möglichkeiten der Separation der Lungenflügel bleiben routinemäßig nur die Anwendung des Doppellumentubus oder des Bronchusblockers übrig. Die ausgewiesene Kenntnis der tracheobronchialen Anatomie bis zur Segmentebene durch den Anästhesisten ist ebenso notwendig wie der standardmäßige Einsatz einer flexiblen Fiberoptik. Dieser Beitrag gibt grundlegende Empfehlungen für die klinische Routine, stellt eine Übersicht zum derzeitigen Stellenwert im Atemwegsmanagement in der Thoraxanästhesie mit dem Doppellumentubus dar und berücksichtigt kontroverse Diskussionen zu Größe und Design.

Anatomie

Die Kenntnisse der tracheobronchialen bronchoskopischen Anatomie sind für das Atemwegsmanagement bei thoraxchirurgischen Eingriffen unabdingbar. Die Trachea weist distal der Stimmbandebene 16 – 20 Knorpelspangen auf, die etwa zwei Drittel der Zirkumferenz ausmachen. Die posteriore Wand ist knorpelfrei, fibroelastisch (Pars membranacea) und erlaubt durch den Längscharakter der Fasern eine gute fiberoptische Orientierung.

Die Trachea ist beim Erwachsenen 11 – 14 cm lang (< 12 cm bei Frauen, bis 14 cm bei Männern). Der Abstand von den Lippen zur Hauptkarina beträgt zwischen 21 cm (Frauen) und 24 cm (Männer) und unterliegt anatomischen Varianten. Der Tracheadurchmesser beträgt normalerweise geschlechtsabhängig 1,3 – 2,7 cm. Das Lumen des rechten Hauptbronchus ist weiter als das des linken. Dabei ist der rechte Hauptbronchus deutlich kürzer als der linke, da der Abgang des rechten Oberlappens schon nach etwa 2 cm erfolgt. Der tracheobronchiale Winkel ist mit 25 – 30° rechts und 45° links asymmetrisch. Variationen in der tracheobronchialen Anatomie sind mit 10% häufig. Sie umfassen z. B. die Position des rechten Oberlappenbronchus, den Durchmesser von Trachea und Bronchien und pathologische Veränderungen.

Merke: Als Anästhesist sollte man sich der Variationen der tracheobronchialen Anatomie bewusst sein, um eine für den Patienten sichere Seitentrennung der Lungen zu gewährleisten.

Doppellumentubus

Der Doppellumentubus ist ein ovaler, gabelförmiger Tubus mit einem trachealen und einem bronchialen Lumen und heutzutage als Einmalartikel mit Polyurethan-Cuff im Robertshaw-Design im Einsatz. Das tracheale Lumen endet distal des trachealen Cuffs, das bronchiale Lumen am distalen Ende des Tubus. Er wird kommerziell als linker und rechter DLT in den Größen 26 Fr, 28 Fr, 32 Fr, 35 Fr, 37 Fr, 39 Fr und 41 Fr von verschiedenen Firmen angeboten.

Der rechte DLT erlaubt über eine zusätzliche Öffnung oder einen Port die Ventilation des rechten Oberlappens. Designdetails wie der endobronchiale Winkel, Art des Cuffs, Lumendurchmesser und -lokalisation sind herstellerabhängig. Generell sind sowohl der endobronchiale Cuff als auch das jeweilige proximale Ende blau eingefärbt. Mit dem VivaSight-DL™ existiert zusätzlich ein Doppellumentubus mit integrierter Kamera, der eine Platzierung und eine kontinuierliche visuelle Überwachung gewährleisten kann. Darüber hinaus gibt es auch spezielle Doppellumentrachealkanülen für Patienten mit einem Tracheostoma.

Vor- und Nachteile

Die Vorteile in der Anwendung eines DLT bestehen in

  • der stabilen und zügigen Positionierung,
  • der raschen Ent- und Belüftung der jeweiligen Lungenflügel und
  • dem unproblematischen Wechsel von Ein- auf Zwei-Lungen-Ventilation oder von Ventilation der linken bzw. rechten Seite.

Die jeweiligen Lumen erlauben eine suffiziente Bronchialtoilette, die seitengetrennte Applikation eines positiven Atemwegsdruckes (CPAP) und eine fiberoptische Darstellung der Bronchien während thoraxchirurgischer Eingriffe.

Die Nachteile liegen in

  • dem größeren Atemwegstrauma bei der Intubation (mit Heiserkeit, Stimmbandschäden, trachealen oder bronchialen Rupturen),
  • dem fixierten Design der Tuben (Größe, Länge, tracheobronchialer Winkel, Cuff-Volumen),
  • der Limitierung auf Erwachsene und Schulkinder und
  • der Umintubation beim schwierigen Atemweg bzw. bei einer postoperativen Nachbeatmung.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Atemwegsmanagement in der Thoraxanästhesie mit dem Doppellumentubus

Aus der Zeitschrift: AINS 03/2018

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