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Intensivmedizinische Versorgung: Herzchirurgie

Die S3-Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung herzchirurgischer Patienten – Hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf vereint aktuelles Wissen zu Empfehlungen für das hämodynamische Monitoring und die differenzierte Kreislauftherapie bei herzchirurgischen Intensivpatienten. Zudem werden anzustrebende Zielparameter der Kreislauftherapie, Behandlungsstrategien bei Links- und Rechtsherzinsuffizienz sowie klare Handlungsempfehlungen nach diversen Eingriffen in diesem Patientenkollektiv aufgezeigt.

Basismonitoring

Das kardiopulmonale Basismonitorig inklusive des metabolischen Monitorings umfasst die grundlegenden Methoden zur Überwachung der Homöostase eines Intensivpatienten. Es beinhaltet

  • EKG,
  • die nichtinvasive Blutdrucküberwachung (NIBP),
  • die invasive Blutdruckmessung,
  • SpO2,
  • etCO2,
  • Temperatur und
  • Urinausscheidung.

Das Basismonitoring stellt ein fest verankertes Konzept in der Intensivtherapie dar und sollte auch bei jedem postoperativen herzchirurgischen Intensivpatienten angewendet werden.

EKG: Die frühzeitige Ischämiediagnostik mittels EKG-Monitoring ist bei herzchirurgischen Intensivpatienten von besonderer Relevanz. Hierzu dient neben einem 12-Kanal-EKG bei Aufnahme die kontinuierliche EKG- und ST-Strecken-Überwachung mittels mindestens 5-poliger EKG-Ableitung (II und V5). Durch die Registrierung zusätzlicher Brustwandableitungen werden die Sensitivität der Diagnostik erhöht und das frühzeitige Erkennen einer kardialen Ischämie ermöglicht. Auch ist ein kontinuierliches EKG-Monitoring für das Erkennen von nicht selten auftretenden postoperativen Rhythmusstörungen bei herzchirurgischen Patienten essenziell, da diese mit hämodynamischen Konsequenzen verbunden sein können. Somit sollte in der täglichen Praxis eine entsprechende EKG-Überwachung etabliert, kontinuierlich durchgeführt und besonders aufmerksam evaluiert und dokumentiert werden, um eine ischämische Komplikation frühzeitig zu erkennen.

Blutdruckmessung: Ebenfalls zum Basismonitoring zählt die kontinuierliche invasive Blutdruckmessung. Mit ihrer Hilfe können der Blutdruck und hämodynamische Veränderungen zuverlässig registriert werden. Die regelmäßige Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse ermöglicht neben der Überwachung der Oxygenierung (paO2) und Ventilation (paCO2) die Evaluation des Säure-Basen-Haushaltes, der Elektrolyte, des Laktatwertes und des Glukosestoffwechsels. Diese Möglichkeiten der Überwachung von arteriellem Blutdruck und Blutgasanalysen machen die invasive Blutdruckmessung besonders bei komplikativen Verläufen auch längerfristig unentbehrlich. Bei komplikationslosem Verlauf kann die invasive Blutdruckmessung am in der Regel ersten postoperativen Tag entfernt werden, jedoch empfehlen wir die sofortige Neuanlage bei hämodynamischer Destabilisierung.

Während die invasive Blutdruckmessung bei kardiochirurgischen Patienten postoperativ angewendet werden soll, kann bei hämodynamisch stabilen Patienten laut Leitlinie auch eine NIBP angewendet werden. Zu beachten ist hier aber die fehlende Möglichkeit, rasch und wiederholt arterielle Blutgasanalysen durchzuführen. Diese empfiehlt die Leitlinie innerhalb von 30 min nach Aufnahme und auch grundsätzlich bei beatmeten Patienten durchzuführen.

Eine relevante Limitation der NIBP stellen nicht pulsatile Flussverhältnisse bei Herzunterstützungssystemen wie der venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (v-a-ECMO, ECLS) dar, die somit die invasive Blutdruckmessung notwendig machen.


Aus der Praxis - HARLEKIN-SYNDROM

Bei Anwendung perkutaner v-a-ECMO-Systeme kann in bis zu 10% der Fälle eine Minderperfusion mit Hypoxie besonders der oberen rechten Körperhälfte beobachtet werden. Dieses sogenannte Harlekin-Syndrom entsteht bei retrograder arterieller Perfusion über eine einliegende arterielle ECMO-Kanüle, wenn sich zwischen retrogradem ECMO-Fluss und antegradem Auswurf des Herzens beim Zusammentreffen der beiden gegeneinander gerichteten Flüsse eine Wasserscheide im Bereich des Aortenbogens ausbildet.

Mit einer invasiven Blutdruckmessung in der rechten A. radialis kann mithilfe der Blutgasanalysen einer Hypoxie durch ein Harlekin-Syndroms detektiert werden. Zudem kann über die Abnahme von kapillären Blutgasanalysen im Seitenvergleich und zwischen Ober- und Unterkörper ein pathologischer Blutfluss ermittelt werden.

Lesen Sie hier den ganzen Beitrag: Leitlinien in der Praxis: der herzchirurgische Patient in der intensivmedizinischen Versorgung
aus der Zeitschrift AINS 10/2020

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