• Notfallbehandlung von Beckenverletzungen

     

Notfallbehandlung von Beckenverletzungen

Schwerwiegende Beckenverletzungen sind nach wie vor durch eine hohe Letalitätsrate gekennzeichnet. Typische Unfallmechanismen für Beckenverletzungen sind Unfälle mit hohem Energieumsatz (Hochrasanztraumata). Je schwerer die Gesamtverletzung eines Patienten, desto höher ist das Risiko für eine relevante Beckenverletzung.

Bei älteren, gebrechlichen Menschen und Risikofaktoren wie Osteoporose können Beckenverletzungen jedoch bereits durch deutlich geringere Gewalteinwirkung verursacht werden. Das Vermeiden eines frühen Verblutungstods hat bei der Behandlung von Beckenverletzungen die höchste Priorität. Nachfolgend wird die Behandlung des schweren Beckentraumas in der Präklinik und Schockraumphase mit dem Schwerpunkt auf der Durchführung einer suffizienten Blutungskontrolle dargestellt.

Pathophysiologie

Das knöcherne Becken besteht aus dem Os sacrum (Kreuzbein) und den jeweils links und rechts angrenzenden Ossa ilii (Darmbeine), Ossa pubis (Schambeine) und Ossa ischii (Sitzbeine). Ventral wird der Beckenring durch die Symphyse, dorsal durch die kräftigen Ligg. sacroiliacae verbunden. Dieser knöcherne „Käfig“ umschließt und schützt das Rektum, die Urogenitalorgane, den Plexus lumbosacralis und die Iliakalgefäße. Prinzipiell führt eine ventrodorsale Krafteinwirkung zu einer „Open-Book“-Verletzung mit Instabilität in der anterior–posterioren Ebene, eine längsaxiale Krafteinwirkung zu einer „Vertical-Shear“-Verletzung mit einer kombinierten Rotations- und Vertikalinstabilität. Bei gleichzeitig auftretenden intrapelvinen Organverletzungen spricht man von einem „komplexen Beckentrauma“.
Mit zunehmender knöcherner Instabilität steigt das Risiko eines kreislaufrelevanten Blutverlusts. Meist handelt es sich um venöse Blutungen aus dem Plexus praesacralis und aus dem frakturierten Knochen. Die direkte Verletzung von Iliakalgefäßen ist selten. Das Becken ist neben dem Thorax, dem Abdomen, den langen Röhrenknochen und einem externen Blutverlust einer der 5 relevanten Blutungsräume. Der Blutverlust in das Becken kann hierbei bis zu 4 Litern betragen, sodass das pelvine Monotrauma bereits eine lebensbedrohliche Verletzung darstellt.

Präklinische Behandlung

Da das Beckentrauma bereits als Einzelverletzung eine kritische Hämorrhagie verursachen kann, ist es notwendig, eine solche Verletzung bereits präklinisch zu erkennen und die ersten therapeutischen Maßnahmen zu ergreifen. Gemäß prioritätenorientierter Behandlungsalgorithmen erfolgt die Diagnostik und Therapie nach dem Stillen kritischer externer Blutungen (<C> – Critical Bleeding) und der Sicherung von Atemweg (A – Airway) und Atmung (B – Breathing) unter Punkt C (Circulation) und ist somit grundsätzlich identisch zur Behandlung mehrfachverletzter und polytraumatisierter Patienten. Beckenverletzungen werden präklinisch häufig unterschätzt oder übersehen. Daher ist es wesentlich, bei jedem Traumapatienten an eine mögliche Beckenverletzung zu denken. Da bei Blutungen, bedingt durch instabile Beckenfrakturen, aufgrund der großen Verteilungsräume (intrapelvin, retroperitoneal) nicht mit einer Selbsttamponade zu rechnen ist, liegt der initiale Behandlungsansatz darin, durch eine Stabilisierung des Beckenrings die Blutungsräume zu verkleinern sowie pathologische Frakturbewegungen zu reduzieren, um dadurch die Blutung zu minimieren und eine Gerinnselbildung zu ermöglichen. Neben der klassischen Behelfstechnik der Umschlingung des Beckens mittels Laken oder ähnlichem (Pelvic-Sheeting) und den zumeist in der Klinik vorgehaltenen Beckenzwingen befinden sich mittlerweile verschiedene Modelle kommerziell zu erwerbender Beckenschlingen auf dem Markt. Auch wenn die Evidenz zur Effektivität dieser nicht invasiven, externen Beckenstabilisation hinsichtlich der Blutstillung noch nicht abschließend geklärt ist, empfiehlt, neben der „S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“, auch die „Europäische Richtlinie zum Management von großen Blutungen bei Trauma“ die frühzeitige Stabilisierung instabiler Beckenverletzungen bei hämodynamischer Instabilität. Ein regelmäßiges Training der Helfer zur korrekt ausgeführten Anlage der vorgehaltenen Beckenschlinge ist essenziell.

Neben dem frühzeitigen Erkennen und Therapieren eines C-Problems (z. B. Stillen oder Vermindern einer aktiven Blutung durch die Anlage einer externen Beckenstabilisation) ist zumeist eine ergänzende Therapie des Volumenmangelschocks und seiner Folgen (Hypovolämie → Hypoperfusion → Gewebehypoxie → Azidose → Koagulopathie) notwendig. Initial sollen hierfür kristalline Lösungen (isotone, balancierte Vollelektrolytlösungen) verwendet werden. Ziel ist es, einen systolischen Blutdruck von 80 – 90 mmHg aufrechtzuerhalten (bei zusätzlichem Schädel-Hirn-Trauma sind normotone Blutdruckwerte anzustreben). Moderne kolloidale Lösungen können ebenfalls verwendet werden. Bei Nichtansprechen auf die initiale Volumengabe muss die Therapie zum Aufrechterhalten des Zielblutdrucks um Vasopressoren und ggf. Inotropika ergänzt werden. Bei präklinischem Verdacht auf eine massive Hämorrhagie sollte frühzeitig 1 g Tranexamsäure über 10 Minuten intravenös verabreicht werden, um einer traumainduzierten Koagulopathie mit Hyperfibrinolyse entgegenzuwirken. Basismaßnahmen wie der Erhalt einer normwertigen Körperkerntemperatur dürfen insbesondere auch hinsichtlich der Verstärkung einer Blutungsneigung nicht vernachlässigt werden.

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Aus der Zeitschrift Der Notarzt 03/2017

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