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Patienten mit viralen Atemwegsinfektionen: Mund-Nasen-Schutz oder spezieller Atemschutz zum Personalschutz?

Die Frage, welche persönliche Schutzausrüstung beim Umgang mit Patienten mit viralen Atemwegsinfektionen erforderlich ist, wird in der Literatur kontrovers diskutiert, insbesondere hinsichtlich der Alltagsrelevanz und Machbarkeit angesichts experimenteller Daten, die einen absolut sicheren Partikelschutz nur bei Luftreinigungs-Atemgeräten, engl. Powered Air Purifying Respirator (PARP), beschreiben.

Radonovich et al. sind daher der Frage nachgegangen, welchen Unterschied das Tragen von konventionellem Mund-Nasen-Schutz („medical masks“) im Vergleich zu höherwertigem Atemschutz („N95-Respirator“) beim Umgang mit Patienten mit Verdacht auf virale Ateminfektionen im ambulanten Bereich auf die Akquisitionsrate von Atemwegsinfektionen beim Personal hat.

Hierzu wurden in einem cluster-randomisierten Design in insgesamt 137 Ambulanzen zwischen 2011 und 2015 während der Hauptinfluenzasaisonzeit 1993 Mitarbeitende in 189 Cluster randomisiert einen Atemschutz zu tragen und 2058 in 191 Clustern randomisiert einen Mund-Nasen-Schutz zu tragen. Als primäres Outcome wurde die Inzidenz von laborbestätigten Influenzaerkrankungen bei den Mitarbeitenden, als sekundäre Outcomeparameter andere virale Atemwegserkrankungen definiert. Außerdem wurde die Adhärenz zum Tragen der jeweiligen Masken gemessen.

In der Atemschutz („N 95-Respirator“)-Gruppe traten 207 laborbestätigte Influenzaerkrankungen auf, in der Mund-Nasen-Schutz („medical mask“)-Gruppe 193 (Differenz 1 %, 95 %-Konfidenzintervall –0,5 % – 2,5 %, p = 0,18). Auch bei den akuten Atemwegserkrankungen mit und ohne Labornachweisen ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Die Adhärenz zum Tragen des jeweiligen Maskentyps betrug 89,4 % in der Atemschutz und 90,2 % in der Mund-Nasen-Schutz-Gruppe (Selbsteinschätzung „häufig“ oder „manchmal“).

 

FAZIT

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass es keinen signifikanten Unterschied in der Präventionswirkung zwischen Mund-Nasen-Schutz („medical mask“) und höherwertigem Atemschutz („N 95-Respirator“) bei der Prävention von Influenzaerkrankungen bei exponiertem Personal gibt.

PD Dr. Sebastian Schulz-Stübner, Freiburg

Kommentar

Die Studie weist eine Reihe von Limitationen auf, deren wichtigste sicherlich die Beschränkung auf dem ambulanten Bereich ist, sodass die Ergebnisse nicht ohne Weiteres auf den stationären Bereich mit ggf. erhöhtem Expositionsrisiko und intensiverem und längerem Patientenkontakt übertragen werden können. Andererseits besticht sie durch ihre Alltagsrealität, den langen Beobachtungszeitraum und die große Zahl von untersuchten Mitarbeitenden.

Eine Metaanalyse von 6 klinischen und 23 Surrogatparameterstudien aus dem Jahr 2016 von Smith et al. konnte ebenfalls keinen Vorteil eines bestimmten Maskentyps zeigen, während MacIntyre et al. 2017 eine Überlegenheit des Atemschutzes („N95-Respirator“) gegenüber dem Mund-Nasen-Schutz hinsichtlich laborbestätigter viraler Atemwegsinfektionen und bakterieller Kolonisationen beim Personal zeigen konnten.

Versucht man nun diese widersprüchlichen Ergebnisse als Grundlage der Gefährdungsanalyse in eine Praxisempfehlung umzusetzen, ist es erforderlich, sich nochmals die unterschiedlichen Maskentypen im Detail anzuschauen. Dabei unterscheidet sich der Mund-Nasen-Schutz, auch als medizinische oder chirurgische Maske bezeichnet und in erster Linie für den Patientenschutz gedacht, vom Atemschutz in erster Linie durch die fehlende Leckageprüfung, wobei höherwertige Typen durchaus einem Atemschutz vom Typ FFP 1 entsprechen und man bei der Anschaffung darauf achten sollte, dass diese Äquivalenz besteht, um möglichst einen Maskentyp universell für beide Zwecke (Personal- und Patientenschutz) einsetzen zu können.

Hinsichtlich der Leckage sind die in Deutschland gebräuchliche Klassifikation FFP 2 und der amerikanische Typ N 95 am ehesten mit 8 bzw. 10 % äquivalent und werden für luftübertragbare Erkrankungen empfohlen. Die KRINKO betont in ihrer Empfehlung v. a. den Dichtsitz der Masken als entscheidendes Wirkkriterium für den Schutzeffekt und verweist auf die notwendige Abstimmung zwischen Hygiene- und Arbeitsschutzanforderungen: „Entscheidend für die Wirksamkeit der FFP-Maske ist neben den Filtereigenschaften vor allem der Dichtsitz (Passform), weshalb die angegebenen Reduktionswerte nur bei optimal angelegter Maske erreicht werden können. Barthaare im Bereich der Dichtlinie zwischen Atemschutzmaske und Gesichtshaut können die Schutzwirkung der Schutzmaske beeinträchtigen. Darauf sollten Bartträger hingewiesen werden. In der Regel stellt das Tragen einer gut angepassten FFP2-Maske aber einen geeigneten Schutz vor infektiösen Aerosolen, einschließlich Viren dar, da davon ausgegangen werden kann, dass diese an kleinste Tröpfchen oder Tröpfchenkerne gebunden sind. Ab FFP 2 kann je nach Tätigkeit eine arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung nach ArbMedVV (G26) in Verbindung mit der Arbeitsmedizinischen Regel AMR 14.2 „Einteilung von Atemschutzgeräten in Gruppen“ erforderlich sein. Auf jeden Fall ist die Einbeziehung des Betriebsarztes und eine Gefährdungsbeurteilung nach Arbeitsschutzgesetz zu empfehlen. Die arbeitsmedizinische Problematik lässt sich durch die Verwendung von FFP-Masken mit Ausatemventil entschärfen, wobei darauf zu achten ist, dass dadurch keine Gefährdung der Patienten entsteht.“

Natürlich stellt die Unterscheidung in Tröpfcheninfektion und luftübertragbare Erkrankungen als Entscheidungsgrundlage für eine Empfehlung zur Verwendung eines Atemschutzes vom Typ FFP 1 oder FFP 2 eine gewisse Vereinfachung dar. Sie ist aber nach wie vor für die Praxis tauglich, wenn man im Lichte der Ergebnisse der vorgestellten Studie die Faktoren Schutzwirkung, Durchführbarkeit, Anwenderfreundlichkeit und tatsächliche Nutzung in einer Gesamtbetrachtung zusammenführt, wobei erschwerend hinzukommt, dass die attributierbare Schutzwirkung der Masken angesichts des ebenfalls relevanten Übertragungsweges durch (indirekten) Kontakt mit Viruspartikeln, z. B. über kontaminierte Hände und Oberflächen, mit den herkömmlichen Studienmethoden nicht bestimmt werden kann. In diesem Zusammenhang sei auch noch einmal daran erinnert, dass das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes durch den Patienten die Partikelverbreitung in die Umwelt deutlich reduziert und daher bei viralen Atemwegsinfektionen und luftübertragbaren Erkrankungen immer zu empfehlen ist und beim Personal auch der (häufig vernachlässigte) Augenschutz bei spritzgefährdeten Tätigkeiten nicht vergessen werden sollte.

 

Aus der Zeitschrift Krankenhaushygiene up2date 01/2020

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