• Schädel-Hirntrauma

     

„Nach dem Aufstieg kommt der Fall“

Schädel-Hirn-Trauma durch posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom

Der Fall

Situation vor Ort

Am frühen Nachmittag wird von der Leitstelle ein RTW unter dem Einsatzstichwort „INTERN 1“ zu einer kollabierten Person in eine Berufsschule alarmiert. Das RTW-Team wird nach dem Eintreffen in einen Klassenraum geführt, in dem eine 21 Jahre junge Frau rücklings auf dem Boden liegt. Von den erstversorgenden Klassenkameraden ist zu erfahren, dass die Patientin nach Unterrichtsende von ihrem Platz aufgestanden und unmittelbar danach schlaff zusammengesackt sei. Dabei sei sie auf den Boden gestürzt und mit dem Kopf aufgeschlagen. Ein Krampfereignis sei nicht beobachtet worden. Nach dem Sturzereignis sei sie sofort wieder zu sich gekommen und seitdem anhaltend wach.

Die Rettungsassistenten befragen nun die Patientin und erfahren, dass ihr nach dem Aufstehen vom Stuhl sofort schwindelig und wenig später „schwarz vor den Augen“ geworden sei. Dies sei zuvor bereits vielfach geschehen und nach langwierigen Klinikaufenthalten und ausgiebiger Diagnostik als „POTS“ bezeichnet worden. Da die RTW-Besatzung ohne Umschweife Unkenntnis dieser Erkrankung signalisiert, erläutert die sehr gut informierte Patientin ihr Leiden – das „posturale orthostatische Tachykardiesyndrom“. Nach ihren aktuellen Beschwerden befragt, gibt sie Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Übelkeit und anhaltenden Schwindel an. In der Folge wird die Patientin nach dem ABCDE-Schema untersucht und versorgt. Neben einem gering ausgeprägten Hämatom am linken Hinterkopf finden sich keine weiteren Verletzungszeichen. Insbesondere liegen keine sensomotorischen Ausfälle im Bereich der Extremitäten als Hinweis auf eine höhergradige Wirbelsäulenverletzung vor. Aufgrund des Unfallmechanismus und der geschilderten Symptomatik wird die HWS dennoch leitliniengetreu mit einer Schiene immobilisiert und die Patientin mittels Schaufeltrage flach auf einer Vakuummatratze gelagert. Das apparative Monitoring liefert Normalwerte für SpO2 (98 %), NiBP (117/85 mmHg) und BZ (121 g/dl). Im EKG fällt eine regelmäßige Sinustachykardie mit einer HF von 128 bpm auf. Die Patientin erhält einen peripher-venösen Zugang mit einer kristallinen Infusionslösung und wird nun in den RTW verbracht.

Hier angekommen beklagt sie einen starken Brechreiz und beginnt zu würgen. Aufgrund der zuvor unauffälligen Untersuchungsbefunde im Bereich BWS, LWS und Becken entschließen sich die Rettungsassistenten, die Patientin zur Erleichterung des Brechakts mäßiggradig aufzusetzen. Daraufhin verliert diese erneut kurzfristig das Bewusstsein. Nachdem das Kopfteil der Trage sofort wieder in die horizontale Position gebracht wurde, erwacht die Patientin und präsentiert sich wiederum allseits orientiert.


Nachalarmierung NEF

In Anbetracht dieser neuerlichen Synkope sowie der deutlichen Commotio-Symptomatik fordert die RTW-Besatzung bei der Leitstelle einen Notarzt nach. Dieser erreicht wenige Minuten später den Einsatzort. Noch während des Übergabegesprächs würgt die Patientin abermals. Der Notarzt erkundigt sich augenblicklich bei der RTW-Besatzung nach festgestellten Verletzungen des Achsenskeletts. Als diese verneinen, richtet der Notarzt den Oberkörper der Patientin um ca. 45° auf und reproduziert dadurch unfreiwillig eine weitere Synkope. Erneut kommt die Patientin unmittelbar nach Wiederherstellen der Flachlagerung zu sich. Da auch ihm die Entität „POTS“ ad hoc nicht vollends präsent ist, lässt er sich das Krankheitsbild von der erwachten Patientin kurz erläutern. Diese berichtet daraufhin, seit ihrem 15. Lebensjahr zum Teil täglich mehrfach nach allzu raschem Aufrichten oder Aufsetzen zu synkopieren. Bereits das allmorgendliche Aufstehen aus dem Bett erfordere ein äußerst langsames Vorgehen und dauere aufgrund wiederkehrender Präkollapszustände auch schon einmal bis zu einer vollen Stunde. Durch Stürze im Rahmen entsprechender Synkopen habe sie sich bereits mehrfach Verletzungen bis hin zu Frakturen der Extremitäten zugezogen. Die Diagnosefindung sei kompliziert gewesen und therapeutisch seien bereits verschiedene medikamentöse Ansätze probiert worden. Aktuell nehme sie eine Kombination der Wirkstoffe Midodrin, Ivabradin und Fludrokortison ein. Ferner trage sie üblicherweise Stützstrümpfe.

Der Notarzt wiederholt orientierend die körperliche Untersuchung und bestätigt im Wesentlichen die durch die Rettungsassistenten erhobenen Befunde. Der GCS-Wert liegt bei 15, die Pupillomotorik ist unauffällig, die Patientin weist keine Amnesie auf. Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schwindel und Übelkeit bestehen nach wie vor. Nun gibt die Patientin jedoch eine neuartige Hypästhesie der gesamten rechten Körperhälfte an. Außerdem findet sich eine deutliche Dysdiadochokinese der rechten Hand.

Zur Antiemese appliziert der Notarzt fraktioniert 62 mg Dimenhydrinat (Vomex®) und meldet die Patientin telefonisch in der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses der Maximalversorgung mit V. a. SHT I – II° und HWS-Trauma an. Nach wenigen Minuten Fahrtzeit wird die junge Frau mit allseits normwertigen Vitalparametern an das Schockraumteam übergeben. Insbesondere die initial auffällige Sinustachykardie hat sich bei Ankunft in der Klinik mit 82 bpm spontan normalisiert. Im Zuge des Übergabegesprächs weist der Notarzt explizit auf die Präexistenz des POTS hin.

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: „Nach dem Aufstieg kommt der Fall“

Aus der Zeitschrift Der Notarzt 4/2015

 

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