Das schwere Trauma im Kindesalter

Im Kindes- und Jugendalter ist das schwere Polytrauma selten, dennoch sind Unfälle in der genannten Altersgruppe die häufigste Todesursache und führen oft zu bleibenden Behinderungen. Selbst überregionale Traumazentren weisen durch das seltene Auftreten nur geringe Fallzahlen (ca. 10 – 15/Jahr) auf, sodass es an Routine in der Behandlung dieses speziellen Patientenkollektivs fehlen kann.

Neben den zahlreichen anatomischen und physiologischen Besonderheiten stellt die Versorgung heranwachsender Patienten, auch aufgrund der notwendigen interdisziplinären Behandlungsstrategie, die versorgenden Teams vor eine große Herausforderung. Eine inadäquate Primärbeurteilung und somit Etablierung eines insuffizienten Behandlungsregimes wurde für bis zu einem Drittel der frühen Todesfälle mit Schädel-Hirn-Verletzung als ursächlich angesehen. Die Wichtigkeit dieser Faktoren spiegelt sich auch im aktuellen Update der S3-Leitlinie Polytrauma wider, in der Bereiche zum kindlichen Trauma eine deutliche Aufwertung erfahren haben (S3-Leitlinie 2016).

Dennoch haben Anpassungen und Fortschritte in der Therapie im 10-Jahres-Zeitraum von 2001 – 2010 die Zahl von Verletzungen mit Todesfolge bei unter 14-Jährigen um 37% auf zuletzt 3 je 100 000 gesenkt (Unfälle, Gewalt und Suizid bei Jugendlichen, destatis 2014). Ursächlich sind bei Säuglingen und Kleinkindern vor allem Stürze aus bereits geringer Höhe, ab dem Schulkindalter stellen Verkehrsunfälle die häufigste Verletzungsursache dar. Dabei sind Jungen häufiger beteiligt als Mädchen.

Präklinik

Mit nur 5 – 10% ist die Inzidenz pädiatrischer Notfälle im Rettungsdienst selten. Dementsprechend gering ist somit die Erfahrung der Rettungsdienste mit schwerverletzten pädiatrischen Patienten, auch wenn im Schulkindalter das Trauma noch der häufigste Alarmierungsgrund ist. Zusätzlich verkomplizieren weitere Faktoren die präklinische Versorgung.

Je jünger die Kinder, desto schwerer gestaltet sich die verbale Kommunikation, sodass eine gezielte Anamnese bzw. die präzise Äußerung von Beschwerden unter Umständen unmöglich ist. Eine umso größere Bedeutung haben somit eine strukturierte Untersuchung sowie ggf. die Fremdanamnese. Darüber hinaus sind praktisch vor allem invasive Maßnahmen, wie die Anlage von i. v. Zugängen oder die Intubation, allein schon durch die geringe Körpergröße der Patienten erschwert.

Nicht zuletzt führen insbesondere pädiatrische Notfälle zu einer besonderen emotionalen Belastung des Notfallpersonals. Trotz der aufgeführten Schwierigkeiten konnten Laurer et al. nachweisen, dass die präklinische Versorgungsqualität pädiatrischer Patienten zumindest hinsichtlich der präklinisch getroffenen Maßnahmen gleichwertig ist.

Schockraummanagement

Auch für das schwerverletzte Kind orientiert sich die Behandlung und Diagnostik des Patienten im Schockraum maßgeblich an den Prinzipien des Advanced-Trauma-Life-Support (ATLS®) sowie den Empfehlungen der S3-Leitlinie Polytraumaversorgung bzw. des Weißbuchs Schwerverletztenversorgung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU).

Neben der primären Sicherung der Vitalfunktionen ist eine schnelle und vollständige Diagnostik sowie die Einleitung eines den speziellen Bedürfnissen der jungen Patienten angepasstes Therapiekonzeptes entscheidend.

Notwendige Hilfsmittel zur Stabilisierung des Patienten, wie Endotrachealtuben oder Thoraxdrainagen, müssen der Größe des Kindes angepasst werden und sollten vorrätig sein. Für etwaige Reanimationsmaßnahmen müssen die entsprechenden Therapiealgorithmen befolgt werden.

Das Basisteam der Schockraumversorgung sollte, wenn möglich von Beginn an, zur adäquaten Behandlung um Kollegen der pädiatrischen Intensivmedizin und ggf. auch der Kinderchirurgie erweitert werden, sodass der Interdisziplinarität eine nochmals gesteigerte Rolle im Vergleich zur Behandlung Erwachsener zukommt.

In Zusammenarbeit mit der Anästhesie ist der Pädiater für die Sicherung der Vitalfunktionen verantwortlich, während der Unfallchirurg die körperliche Untersuchung und sonografische Beurteilung durchführt (eFAST). Vor dem Hintergrund der zu diesem Zeitpunkt gewonnenen Informationen sollte eine möglichst strahlenarme radiologische Diagnostik durchgeführt werden, welche aber in keinem Fall zulasten der präzisen Diagnosesicherung fallen darf. Falls personell und strukturell durchführbar, kann bei Spezialindikationen, z. B. beim isolierten Schädel-Hirn-Trauma, nach Abschluss der Schockraumdiagnostik und Ausschluss lebensbedrohlicher Verletzungen eine MRT-Diagnostik erfolgen.

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Aus der Zeitschrift Notfallmedizin up2date 03/2017