• SOP, Therapiezieländerung, Behandlung, Intensivmedizin

     

SOP Therapiezieländerung

In diesem Bericht werden Standard Operating Procedures (SOPs) für häufige, intensivmedizinisch relevante Prozesse vorgestellt. Dabei werden Anregungen gegeben, um eigene, auf lokale Gegebenheiten adaptierte stationsinterne SOPs zu entwerfen und zu implementieren.

Jeder Patient, der auf die Intensivstation aufgenommen wird, ist zunächst mit einem kurativen Ansatz in der Hoffnung auf eine Restitutio ad integrum zu behandeln. Auch Patienten mit einer akut lebenslimitierenden Erkrankung können auf die Intensivstation aufgenommen werden, um akute Probleme zu behandeln (z. B. eine Pneumonie bei einem Plasmozytom-Patienten, Beatmungseinstellung bei ALS). Eine zulässige Behandlungsmaßnahme muss grundsätzlich 2 Voraussetzungen erfüllen:

  1. Für den Beginn oder die Fortführung besteht nach Einschätzung der behandelnden Ärzte eine medizinische Indikation.
  2. Die Durchführung entspricht dem Patientenwillen.

Im Verlauf der Behandlung können sich die medizinische Indikation oder der Patientenwille ändern.

  • Zum einen kann das initiale Therapieziel zunehmend unrealistisch werden aufgrund nicht therapierbarer Pathologien,
  • zum anderen kann der Patient seine Zustimmung entziehen.

Dabei heißt die Abkehr vom kurativen Ansatz niemals die Abkehr von einer medizinischen Versorgung. Die Begleitung des Patienten im Sterben ist ärztliche Pflicht und muss genau so akribisch erfolgen wie die Begleitung zurück ins Leben. Doch gerade der Wechsel der Therapierichtung ist oft Gegenstand lebhafter Diskussionen und Grund von Missverständnissen im therapeutischen Team oder zwischen diesem und den Angehörigen. Die Pflicht zur Aufklärung umfasst selbstverständlich auch die Aufklärung zu Maßnahmen am Lebensende. Wichtig ist zu klären, dass die Einstellung medizinisch nicht (mehr) sinnvoller Maßnahmen keine aktive Sterbehilfe ist. Patienten sterben nicht am Entzug der Therapie, sondern an der schweren Grunderkrankung.

Erläuterung

  1. Die Definition des Therapieziels ist sehr wichtig: Vom Extrem der vollen kurativen Therapie bis hin zum kompletten Einstellen aller Maßnahmen sind viele Varianten im Spektrum bzw. Abstufungen möglich. Eine zu feine Abstufung des Therapieausmaßes ist nicht praktikabel und führt zu Unsicherheiten bei allen Beteiligten. Die unten genannten 4 Kategorien sind unserer Erfahrung nach praktikabel. Nach voller Therapie mit allen Optionen schließt sich die erste Einschränkungsstufe an: der Verzicht auf definierte Maßnahmen. Dieser Verzicht auf konkrete Maßnahmen, z. B. eine Reanimation, die Dialyse oder erneute Beatmung, kann trotz kurativen Weiterführens aller anderen Maßnahmen sinnvoll sein. Hier sind als Beispiel auch Zeugen Jehovas zu nennen, bei denen grundsätzlich Intensivmedizin indiziert ist, die Transfusion von Blut und Blutprodukten aber unterbleiben muss. Eine Therapielimitierung („DNR-Code“ [Do Not (attempt to) Resuscitate]) ist NICHT gleichbedeutend mit einem Einstellen der kurativen Therapie. Daher ist eine klare Zielsetzung für jeden im therapeutischen Team notwendig. Unterschieden werden muss auch zwischen aktuellen Tageszielen, den Zielen der akuten Erkrankung und den Zielen der Grunderkrankung. So kann ein Patient mit einer prinzipiell chronischen oder lebenslimitierenden Erkrankung (z. B. Krebserkrankung) mit vollem kurativen Ansatz Intensivtherapie erhalten, um eine vorübergehende Akuterkrankung zu behandeln. Die Stufe des Abbruchs aller kurativen Bemühungen und das Durchführen einer Symptomkontrolle folgen als Nächstes; z. T. können diese Maßnahmen auch bereits parallel begonnen werden.
  2. Die Frage nach dem Therapieziel ist immer ethisch-rechtlich geboten; wenn keine Deutlichkeit besteht, muss eine Klärung erzwungen und dokumentiert werden.
  3. Der mutmaßliche oder geäußerte Patientenwille ist Grundlage jeder Therapie und muss klar sein. Therapien abweichend von diesem Willen sind strafrechtlich relevant.
  4. Kann der Patient seinen Willen nicht selbst äußern, so sind Patientenverfügungen und/oder Betreuungsvollmachten wirksam, die zwingend zu beachten sind. Es sei angemerkt, dass Meinungen sich ändern können, wenn aus einem gesunden Menschen ein Patient wird. Die Einstellung der Therapeuten ist in diesem Zusammenhang irrelevant. Ein dahingesagtes „Ich würde nie mit einer Querschnittslähmung leben wollen“ heißt nicht zwingend, dass ein Querschnittsgelähmter nach einem Unfall nun den Abbruch aller therapeutischen Maßnahmen will. Dies macht Entscheidungen oft schwierig. Deshalb sind Angehörigengespräche sehr wichtig, um eine (In-)Kongruenz der aktuelleren Einstellungen des Patienten mit seinen früheren Bekundungen zu erkennen. Sehr wichtig und unbedingt klarzustellen ist den Angehörigen (auch Vorsorgebevollmächtigten) gegenüber, dass es nicht um ihre Einstellung bzw. Einschätzung der Situation geht, sondern um die des Patienten. Die Entscheidungsverantwortung über Start oder Stopp einer Therapie fällt nicht der Angehörige, sondern der Arzt im Sinne des Patienten. Dies sollte man in den Gesprächen immer klarstellen, um spätere Schuldgefühle zu vermeiden.
  5. Sollten Patientenwille und/oder Zustimmungslage unklar sein, so ist eine gesetzliche Betreuung einzurichten. Im Zweifel muss ein Gericht zu strittigen Entscheidungen befragt werden.
  6. Die Dokumentation von Patientenwille und Therapieziel ist entscheidend. Zur Dokumentation von Therapiezielen existiert eine Anregung der DIVI. Zum einen, damit jedes Mitglied des Teams Entscheidungen nachvollziehen und danach handeln kann, zum anderen für die medikolegale Nachprüfbarkeit.

 

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: SOP Therapiezieländerung

Aus der Zeitschrift: Intensivmedizin up2date 04/2017

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