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Therapie postoperativer Darmpassagestörungen in der Intensivmedizin

Der postoperative Ileus (POI) ist eine physiologische Reaktion des Magen-Darm-Traktes, welche vor allem nach offenen abdominal-chirurgischen Eingriffen beobachtet wird. Das häufige Krankheitsbild belastet nicht nur den individuellen Patienten, sondern auch das Gesundheitssystem über längere Krankenhausverweildauer und konsekutiv höhere Behandlungskosten.

Lange Zeit stand eine einheitliche Definition des klinisch häufig beobachteten Krankheitsbildes aus. Es handelt sich um eine multifaktoriell bedingte Paralyse der gastrointestinalen Motilität, welche als physiologische Reaktion des Magen-Darm-Traktes auf einen Eingriff, gehäuft vor allem nach offenen abdominalchirurgischen Operationen, beobachtet wird. Bei länger ausbleibender Darmpassage spricht man von einem prolongierten POI. Die Definition des pathologischen POI variiert zwischen dem 3. und 7. postoperativem Tag mit fehlender Passage.
Eine Leitlinie zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen fehlt ebenfalls. 2016 wurde von Gero et al. mithilfe eines webbasierten Delphi-Prozesses ein internationaler Konsens gefunden. Aus diesem Gremium geht die erste einheitliche Definition des POI hervor, die sich nicht auf einen bestimmten Zeitraum des Auftretens festlegt.

Ätiologie, Pathophysiologie

Die Aktivität des Magen-Darm-Traktes wird maßgeblich neurogen reguliert. Beim Gesunden regen kalorienreiche Mahlzeiten, das morgendliche Erwachen und elektrische Stimulation die antegrade Peristaltik im Kolon und die Defäkation an. Beim POI kommt es mutmaßlich zu einer Abschwächung oder sogar einem Ausfall dieser neurogen vermittelten Aktivität.
Die Entstehung eines POI ist multifaktoriell bedingt, wobei nicht alle Teilaspekte der Pathophysiologie hinreichend erforscht sind.

Aus den in den nächsten Abschnitten erläuterten multifaktoriellen Ursachen ergeben sich in der Folge auch die unterschiedlichen Therapieansätze des POI.

Entzündungsreaktion
Durch die Verletzung des Peritoneums und die nachfolgende Manipulation am Darm wird eine Entzündungskaskade ausgelöst, an der vor allem Histamine, Prostaglandine, Interleukine und Mastzellaktivierung im Peritoneum und der Muscularis propria beteiligt sind. Viele der Entzündungsmediatoren wirken relaxierend auf die glatte Muskulatur.
Bei Manipulation des Darms wird ab der 3. Stunde einer Laparotomie über die Aktivierung von dendritischen Zellen und deren Ausschüttung von Interleukin 12 ebenfalls eine Entzündungsreaktion getriggert. IL12 bindet an T1-Helferzellen, die auch in nicht affektierte Regionen des Abdomens wandern und dort per Sekretion von TNF-α und die darüber gesteuerte Aktivierung von Makrophagen eine vom eigentlichen Ort der Intervention entfernte Entzündungsreaktion auslösen. Dieser Effekt erklärt auch die Wirkung von liegenden Drainagen, die eine lokale Entzündungsreaktion auslösen, auf das verzögerte Wiedereinsetzen der Darmpassage.

Wasser- und Elektrolythaushalt
Die erhöhte Permeabilität der Darmwand aufgrund der lokalen Entzündungsreaktion führt zu einem Ödem derselben, das wiederum ein mechanisches Hindernis für eine effiziente Muskelkontraktion darstellt. Ein unausgeglichener Wasser- und Elektrolythaushalt – insbesondere die perioperative Überladung mit Flüssigkeit – führt zusätzlich zu einem Ödem der Darmwand.
Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie, Hyponatriämie und Hypokalziämie werden mit einem POI und ihr Ausgleich mit einer Wiederherstellung der normalen Darmfunktion assoziiert. Allerdings sind alle Studien darüber retrospektiv, was eine Kausalitätszuschreibung erschwert. Es ist ebenso gut möglich und wahrscheinlich, dass es durch die Flüssigkeitsverschiebungen im Rahmen des POI erst konsekutiv zu einer Elektrolytverschiebung kommt, welche den Zustand aggraviert und prolongiert.

Blutversorgung
Es wird vermutet, dass eine relative Darmischämie eine Rolle beim Ileus spielt. Diese wird einerseits durch die Entzündungsreaktion befördert, andererseits durch eine direkte Reduktion des Blutflusses während der Intervention. Durch einen ggf. allgemeinen Blutverlust im Rahmen größerer oder notfallmäßiger Eingriffe wird dieses Problem zusätzlich verstärkt.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier Therapie postoperativer Darmpassagestörungen in der Intensivmedizin

Aus der Zeitschrift Intensivmedizin up2date 1/2018

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