Überleitung in die außerklinische invasive Beatmung

Der medizinische Fortschritt hat in den letzten Jahren zu einer steigenden Zahl invasiv und nicht invasiv beatmeter Patienten geführt. Ein Teil dieser Patienten ist nach einem akuten respiratorischen Versagen oder aufgrund einer chronisch fortschreitenden Grunderkrankung dauerhaft nicht von der Beatmung entwöhnbar, sodass eine Beatmung außerhalb der Klinik notwendig wird. Grundsätzlich unterscheidet man bei der außerklinischen Beatmung zwischen invasiver und nicht invasiver Beatmung.

Epidemiologie

Epidemiologische Daten über die außerklinische Beatmung – insbesondere hinsichtlich der Inzidenz und Prävalenz – sind schwierig zu interpretieren. In einer aktuellen polnischen Studie wurde über einen 100-fachen Anstieg der außerklinisch beatmeten Patienten im Zeitraum von 2000 bis 2010 berichtet, wobei 50 % davon invasiv beatmet waren. Lloyd-Owen et al. fanden 2001 in einer europaweiten Umfrage eine Prävalenz von 6,6 außerklinisch beatmeten Patienten pro 100 000 Einwohner mit einem Anteil von 13 % invasiv beatmeter Patienten. Aktuelle australische Daten berichten von lediglich 3 % über ein Tracheostoma beatmeten Patienten. Eine kanadische Umfrage von Rose et al. zeigte, dass in Kanada mit 73 % ein Großteil der Patienten nicht invasiv beatmet wird. Aktuelle deutsche Daten liegen derzeit nicht vor.

Insbesondere die Etablierung einer invasiven außerklinischen Beatmung ist eine große personelle, logistische und finanzielle Herausforderung. Dabei kommt der wachsenden Zahl nationaler Beatmungs- und Weaningzentren eine bedeutende Rolle hinsichtlich der Auswahl und Evaluation der Patienten sowie der Planung und Organisation der Überleitung in die außerklinische Beatmung zu. Hierbei gilt es ein interdisziplinäres Konzept zu erstellen, das den individuellen Anforderungen jedes Patienten gerecht wird. Die Etablierung einer außerklinischen, nicht invasiven Beatmung ist ebenso sorgfältig zu planen und bedarf eines durchdachten Vorgehens bei der Entlassung. Aufgrund des jedoch deutlich höheren Aufwands bei einer invasiven Beatmung steht diese im Mittelpunkt dieses Artikels. Er soll eine Übersicht der wichtigsten Aspekte einer strukturierten Überleitung in die außerklinische invasive Beatmung bieten.

Das Weaningpotenzial sowie die Entscheidung zur Durchführung einer außerklinischen Beatmung sollte ein spezialisiertes Beatmungs- oder Weaningzentrum treffen.

Patientenauswahl

Weaningkategorien. Die invasive Beatmung ist bei Patienten mit akuter respiratorischer oder ventilatorischer Insuffizienz eine lebenserhaltende Akuttherapie. Insbesondere bei multimorbiden und pneumologisch vorerkrankten Patienten muss jedoch häufig die Beatmung fortgesetzt werden, auch wenn die ursprüngliche, zur Beatmung führende Erkrankung bereits behandelt ist. Etwa 50 % der gesamten Beatmungsdauer beansprucht die Entwöhnung von der maschinellen Beatmung (Weaning). Das Weaning wird in 3 Kategorien unterteilt:

• Gruppe 1: einfaches Weaning
• Gruppe 2: schwieriges Weaning
• Gruppe 3: prolongiertes Weaning

Vom prolongierten Weaning spricht man bei Patienten, bei denen die Entwöhnung erst nach 3 Spontanatmungsversuchen oder nach über 7 Tagen nach dem ersten Spontanatmungsversuch gelingt. Das Entwöhnungsversagen ist definiert als:

 

• gescheiterter Spontanatmungsversuch
• Reintubation oder Rekanülierung und/oder Wiederaufnahme der maschinellen Unterstützung
• Tod innerhalb von 48 Stunden nach Extubation

Eine nicht invasive Beatmung zur Vermeidung einer invasiven Beatmung sollte man bei jedem Patienten in Betracht ziehen.

 

In einer aktuellen multizentrischen Studie wurden intensivmedizinisch betreute Patienten untersucht, bei denen nach invasiver Beatmung der Weaningprozess eingeleitet wurde. 14 % der Patienten wurden der Gruppe des prolongierten Weanings zugeordnet, von denen wiederum 74 % erfolgreich entwöhnt werden konnten. Das Kollektiv der Patienten, die sich im prolongierten Weaning befinden, präsentiert sich hinsichtlich ihrer relevanten Erkrankungen sowie der weiteren Beatmungsdauer und Prognose sehr heterogen.

 

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Aus der Zeitschrift Intensivmedizin up2date 4/2015