Dokumentation und Qualitätsmanagement im Rettungsdienst

Die ursprünglich als „Schreibwerk des Arztes“ angesehene Dokumentation hat sich in den letzten Jahren und Jahrzehnten systematisiert und ist aus dem beruflichen Alltag in Klinik und Rettungsdienst nicht mehr wegzudenken.

In den späten 1970er-Jahren urteilte der Bundesgerichtshof, dass die Pflicht des Arztes zu angemessener Dokumentation letztendlich aus der selbstverständlichen therapeutischen Pflicht gegenüber dem Patienten resultiert. Inzwischen wird sie als eine aus dem Behandlungsvertrag resultierende Vertragspflicht angesehen und ist neben der Berufsordnung für Ärzte in § 630 BGB gesetzlich geregelt:

Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.

Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.

Cave
Bei hiervon abweichendem Vorgehen wird grundsätzlich davon ausgegangen, dass diese Maßnahme nicht getroffen wurde.

Neben der juristischen Absicherung durch die Dokumentation der erhobenen Befunde, gestellten Diagnosen und veranlassten therapeutischen Maßnahmen geht es in einem ganz wesentlichen Teil auch um die korrekte Weitergabe dieser Informationen an die Weiterbehandelnden.

Fazit

Rechtliches zur Dokumentation

• Inhalt: wesentliche Maßnahmen und deren Ergebnisse
• unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang mit Behandlung
• auf Papier oder elektronisch
• Aufbewahrung: 10 Jahre (ab Abschluss der Behandlung)

Datensatz

Datensätze fassen wichtige Informationen in einer bestimmten Kategorie zusammen. Name, Vorname, Geburtsdatum und Wohnort sind beispielsweise Datenfelder, die einen Datensatz zu einer Person bilden können.

Definition Datensatz

Datensätze sind eine Zusammenfassung von Daten, die zu einem Objekt gehören und in einer Datei abgelegt sind. Ein Datensatz folgt einer logischen Struktur und wird in Datenbanken gespeichert, wo er durch entsprechende Software gelesen und verarbeitet werden kann.

Konkret für den Rettungsdienst bedeutet dies, dass alle relevanten Daten zu einem Einsatz in eben solch einem Datensatz gespeichert werden. Dieser Datensatz kann nachfolgend zu verschiedenen Zwecken verwendet werden, unter anderem auch zur externen Qualitätssicherung und zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement.

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Aus der Zeitschrift Notfallmedizin up2date 04/2018