Einleitung von nicht nüchternen Patienten am Beispiel von Schwangeren und Kindern

Die klassische Technik der Rapid Sequence Induction (RSI) ist eine fundamentale Form der Anästhesieeinleitung bei nicht nüchternen Patienten zur Verhinderung der Aspiration von Mageninhalt. Schwangere und Kinder sind aufgrund ihrer Hypoxiegefährdung eine besondere Herausforderung; das klassische RSI-Konzept „Induktion – Apnoe – (Krikoiddruck –) Intubation“ muss bei ihnen zugunsten einer kontrollierten Technik mit Erhalt der Oxygenierung modifiziert werden.

Einleitung

Bei der Einleitung von nicht nüchternen Patienten möchte man durch den Einsatz einer sog. „Rapid Sequence Induction“ (RSI) das Risiko einer Aspiration möglichst minimieren.

Schwangeren und Kindern ist gemeinsam, dass die Apnoetoleranz gering ist und die Zeit, bis nach dem Auftreten einer Apnoe wieder beatmet werden kann, eine entscheidende Rolle spielt. Bei der Schwangeren ist der entscheidende Faktor die reduzierte O2-Reserve bei kleiner funktioneller Residualkapazität, bei den Kindern v. a. der große O2-Verbrauch.

Schwangere und Kinder stellen eine besondere Herausforderung dar.

Der Umgang mit Schwangeren ist zwar allen Anästhesisten mindestens während ihrer Ausbildung vertraut. Bei der notfallmäßigen Sectio caesarea herrscht aber oft eine sehr hektische Atmosphäre, die das Risiko erhöht.

Den Umgang mit Kindern hingegen sind viele Anästhesisten nicht gewohnt, sodass hier neben dem Zeitdruck oft die mangelnde Erfahrung mit der Altersklasse ein erschwerender Faktor ist. Häufig fehlt außerdem individuell an die Patienten angepasstes Material.

RSI bei Schwangeren

Aspirationsrisiko
Die bronchopulmonale Aspiration unter Anästhesie wurde erstmals im Rahmen der geburtshilflichen Anästhesie beschrieben und nach dem Autor als Mendelson-Syndrom bezeichnet. Mendelson beschrieb die komplette Atemwegsobstruktion durch Aspiration fester Nahrungsbestandteile mit letalem Ausgang. Aspirationen von Flüssigkeiten führten in seiner Fallserie nicht zu tödlichen Verläufen, jedoch zu schwerer Bronchopneumonie. In verschiedenen Experimenten konnte er nachweisen, dass dies Folge von Azidität und Volumen des Aspirats ist. Erst 24 Jahre später wurde die RSI mit Präoxygenierung, Induktion, Muskelrelaxation, Krikoiddruck, Apnoe und endotrachealer Intubation beschrieben.

Die veränderten abdominellen Platzverhältnisse während der Schwangerschaft führten zur Annahme, dass die Magenentleerung generell verzögert sei. Diese Annahme konnte widerlegt werden: Die Magenentleerung unterscheidet sich auch am Ende der Schwangerschaft nicht von einem nicht schwangeren Kollektiv. Es muss allerdings beachtet werden, dass sowohl Geburtswehen als auch – i. v. oder neuraxial verabreichte – Opioide zu einer verzögerten Magenentleerung führen.

Sowohl mechanische als auch hormonelle Faktoren bedingen eine Tonusminderung des unteren Ösophagussphinkters, was in der Schwangerschaft relativ häufig zu einem gastroösophagealen Reflux führt.

Die bronchopulmonale Aspiration ist heute in der geburtshilflichen Anästhesie mit 0,07 – 0,094% ein seltenes Ereignis.

Es ist erfreulich, dass sich die bronchopulmonale Aspiration in der geburtshilflichen Anästhesie von einer häufigen und tödlichen Komplikation zu einem seltenen Ereignis gewandelt hat. Trotzdem darf die Aspirationsgefahr in der geburtshilflichen Anästhesie nicht unterschätzt werden. Zu der erfreulichen Entwicklung haben u. a. das Risikobewusstsein, die Aspirationsprophylaxe, die Sicherung des Atemweges mit endotrachealer Intubation und nicht zuletzt der enorme Anteil an neuraxialer Anästhesie beigetragen.

Ebenfalls ist dem grundsätzlich unterschiedlichen Aspirationsrisiko einer nüchternen, schmerzfreien Patientin zur elektiven Sectio gegenüber der ungeplanten, nicht nüchternen Patientin unter der Geburt (sekundäre Sectio) Rechnung zu tragen.

Besonderheiten bei Schwangeren
Bereits erwähnt wurden Besonderheiten der Schwangerschaft, welche die Aspirationsgefahr erhöhen. Außerdem gibt es Veränderungen, welche die Atemwegssicherung erschweren und die O2-Reserven vermindern. Der schwangere Uterus verschiebt das Zwerchfell nach kranial; dies vermindert die funktionelle Residualkapazität um ca. 20%. Gleichzeitig steigt der O2-Verbrauch aufgrund der Schwangerschaft um ca. 20%. Beide Effekte vermindern die O2-Reserve; so muss in Apnoe auch nach einer optimalen Präoxygenierung bereits nach weniger als 3,5 min mit einem Sättigungsabfall < 90% gerechnet werden.

Bei Schwangeren ist eine erschwerte Laryngoskopie, welche die endotracheale Intubation erschwert oder gar unmöglich macht, mit einer Inzidenz von 1 auf 390 ungefähr 10-mal häufiger als in einem nicht schwangeren Kollektiv. Eine erhöhte Kapillarpermeabilität, Ödeme, Schleimhautschwellung sowie eine erhöhte Blutungsneigung der Schleimhaut tragen zu diesen Schwierigkeiten bei. Unter der Geburt kommt es zu einer zusätzlichen Gesichtsschwellung, welche die Atemwegssicherung noch schwerer macht.

Fettlösliche Medikamente, wie Hypnotika und Opioide, überwinden die Plazentaschranke relativ rasch. Somit besteht bei der Allgemeinanästhesie zur Sectio immer ein Medikamentenübertritt zum Kind. Die fetale Exposition hängt von der Medikamentendosis und vom Intervall zwischen Injektion und Abnabelung ab.

Die wahrscheinlich bedeutungsvollste Besonderheit bei Schwangeren besteht darin, dass nach internationalem Standard die Regionalanästhesie eindeutig die häufigste Form der Anästhesie zur Sectio darstellt. Die Allgemeinanästhesie bleibt i. d. R. der Notfallsituation mit möglicher vitaler Bedrohung von Mutter oder Kind vorbehalten. Die dann leider häufig vorhandene Hektik und Unruhe sind Hauptgründe für den anästhesiologischen Stress in solchen Situationen.

Praktisches Vorgehen
Die typische Einleitung einer Allgemeinanästhesie zur Sectio entspricht historisch der „klassischen RSI“. Die kritisch tiefen O2-Reserven sowie die überproportional häufigen Fälle von Bewusstsein unter Anästhesie (Awareness) verlangen nach Modifikationen, die hier beschrieben werden.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier Einleitung von nicht nüchternen Patienten am Beispiel von Schwangeren und Kindern

Aus der Zeitschrift AINS 10/2019