• Einwilligungsfähigkeit des Patienten

    Nur wer einwilligungsfähig ist, kann auch rechtswirksam einer Behandlung zustimmen.

     

Patientenrechte - Die Einwilligungsfähigkeit des Patienten

Keine Behandlung ohne Aufklärung und Einwilligung des Patienten. Doch wer ist eigentlich einwilligungsfähig? Und was, wenn es jemand nicht ist? Ein Überblick über Definitionen, Vorgehen in der Praxis und rechtliche Regelungen. Egal ob Blutabnahme, medikamentöse Therapie oder chirurgischer Eingriff: In jede medizinische Behandlung muss der Patient vorher einwilligen. Anderenfalls gilt die Maßnahme als Körperverletzung und kann geahndet werden. Als Arzt haben Sie daher die Pflicht, Ihren Patienten über die geplante Behandlung aufzuklären – erst danach kann dieser einwilligen oder ablehnen.

 

Voraussetzungen für eine wirksame Einwilligung

Keine Einwilligung ohne Aufklärung

Rechtswirksam einwilligen kann man nämlich nur in Maßnahmen, über die man genug weiß, um sich ein Urteil zu bilden. In der Aufklärung müssen Sie daher immer eingehen auf

  • das Vorgehen bei Diagnostik und Therapie,
  • die Erfolgsaussichten und möglichen Risiken der Behandlung sowie
  • die Folgen und Risiken von Behandlungsalternativen.
  • Außerdem muss der Patient wissen, was geschieht, wenn er die Behandlung verweigert.

Wird der Patient nicht oder nur teilweise aufgeklärt, bevor er einer Maßnahme zustimmt, ist diese Einwilligung unwirksam. Ausländische Patienten benötigen ggf. einen Dolmetscher.

 

Einwilligungsfähig

Neben der Aufklärung ist die Einwilligungsfähigkeit des Patienten die zweite Voraussetzung für eine rechtswirksame Zustimmung.

  • Einwilligungsfähig ist jeder, der Art, Bedeutung, Tragweite und Risiken der ärztlichen Maßnahme erfassen und seinen Willen dementsprechend bestimmen kann.

Dafür benötigt der Patient eine gewisse Verstandesreife:

  • Er muss die Informationen des Arztes verstehen,
  • Vorteile und Risiken gegeneinander abwägen und das Ergebnis für sich bewerten.
  • Anschließend hat er zu entscheiden, ob dieser Wert groß genug ist, um den Eingriff in seinen Körper zuzulassen, oder ob andere Alternativen mehr Nutzen bieten.
  • Und schließlich muss der Patient seinen Willen auch klar formulieren und äußern können.

Für alle medizinischen Maßnahmen gilt: Es kann nur der rechtswirksam zustimmen, der einwilligungsfähig ist.

Im Umkehrschluss bedeutet das: Wenn Sie eine nicht einwilligungsfähige Person aufgeklärt haben, ist sowohl die Aufklärung als auch die erfolgte Einwilligung ungültig und Sie machen sich mit der Behandlung strafbar.

 

Einwilligungsfähig: ja oder nein?

Situationsabhängig

Zwar kann man bei Erwachsenen ohne Anzeichen von Demenz oder Psychose normalerweise die Einwilligungsfähigkeit annehmen. Allerdings ist diese keine feste Eigenschaft:

  • Je komplexer die Situation, umso höher ist auch der Anspruch an das Verständnis, die Einsichts- und Urteilsfähigkeit des Patienten.

Daher ist ein Patient, der Bedeutung und Tragweite einer Blutentnahme versteht, nicht zwingend in der Lage, auch in eine Magen-OP einzuwilligen.

 

So können Sie die Einwilligungsfähigkeit beurteilen

Als Arzt müssen Sie daher immer im Einzelfall prüfen, ob der Patient in der Lage ist, eine unabhängige Willensentscheidung zu treffen:

Hat der Betroffene Ihr Aufklärungsgespräch überhaupt verstanden?

  • Dies können Sie feststellen, indem Sie den Patienten bitten, die Informationen noch einmal zu wiederholen.
  • Achten Sie dabei v. a. darauf, ob er die relevanten Punkte mitbekommen hat.
  • Wenn ja, soll er anschließend die Risiken und Vorteile der Maßnahme in eigenen Worten wiedergeben.

Besitzt er die Fähigkeit, die Informationen zu verarbeiten? Fragen Sie den Patienten dazu nach seiner Bewertung der Therapie, z. B.

  • Welche Folgen wird die Behandlung Ihrer Ansicht nach haben?
  • Was denken Sie, was passiert, wenn Sie sich nicht behandeln lassen?

Kann der Patient eine Wahl treffen?

  • Fordern Sie hierzu den Patienten auf, Ihnen seine Entscheidung für oder gegen die Therapie mitzuteilen.

Kann er seine Entscheidung begründen?

  • Hier sollte der Patient die Hauptfaktoren benennen können, die ihn zu seinem Entschluss bewogen haben.
  • Fragen Sie ihn, wie er die Faktoren gewichtet hat.

 

Auf das Verhalten achten

Nicht immer müssen Sie explizit beim Patienten nachfragen. Oft reicht schon der Gesprächsverlauf, um einen Eindruck zu erhalten: Bringt sich der Patient von alleine in das Gespräch ein? Welche Fragen stellt er?

So gaben in einer Umfrage rund 80 % der Teilnehmer an, die Art und Weise, wie ein Patient mit den Informationen umgeht, diene ihnen als Indikator für das Verständnis. Auch das Gesprächsverhalten des Patienten wurde mit > 60 % häufig genannt. Von Verständnisfragen machten dagegen nur um die 50 % der Befragten Gebrauch, Wiederholung durch den Patienten nutzten 15–35 %.

 

Fallstricke

Trifft der Patient eine scheinbar widersinnige Entscheidung, sollten Sie ihn nicht vorschnell als einwilligungsunfähig einstufen. Eventuell spielen andere Gründe außer den medizinischen eine wesentliche Rolle für sein Urteil (z. B. private Probleme; Bsp. in). Versuchen Sie, solchen Ursachen durch einfühlsame Gesprächsführung auf die Spur zu kommen.

Unvernünftige Entscheidungen sind kein Beleg für eine fehlende Einwilligungsfähigkeit des Patienten.

Vorsicht ist allerdings geboten, wenn der Patient eine nicht indizierte Behandlung wünscht, die schwere Folgen hat. So bat eine Patientin ihren Zahnarzt, ihr alle plombierten Zähne zu ziehen. Die Frau war davon überzeugt, dass ihre andauernden Kopfschmerzen mit den Füllungen zusammenhingen. Der Bundesgerichtshof (BGH) stellte die Einwilligungsfähigkeit der Patientin klar infrage und urteilte:„Ein Patient, der in laienhaftem Unverstand aufgrund einer unsinnigen, selbstgestellten Diagnose von einem Zahnarzt eine umfassende Extraktion seiner Zähne wünscht, erteilt damit keine wirksame Einwilligung zu dieser Maßnahme“.

 

Wenn Sie unsicher sind

Nicht immer gelangt man beim Überprüfen der Einwilligungsfähigkeit zu einem klaren Ergebnis. Hilfreich kann es dann sein, die Entscheidung des Patienten zu vertagen. Laut der oben genannten Umfrage tun das knapp 60 – 40 % ziehen einen Kollegen hinzu. Immerhin rund 20 % setzen auch auf einen Test mit Summen-Score, z. B. den Mini Mental State Test. In diesem Demenz-Test muss der Patient u. a. Aufgaben zur Orientierung, Merkfähigkeit und zur Sprache absolvieren. Goldstandard zur Erhebung der Einwilligungsfähigkeit ist das Mac­Arthur Competence Assessment Tool (MacCAT). Auch dieser Test überprüft Verständnis, Krankheits- und Behandlungseinsicht sowie Urteilsvermögen und Entscheidungsmitteilung.

 

Beitrag des Arztes

Ob und wie viel der Patient über seine Krankheit und die Behandlung erfährt, hängt zumindest teilweise auch von der Qualität der Aufklärung ab. Ihr Ziel sollte es immer sein, die Einwilligungsfähigkeit des Patienten so weit wie möglich zu stärken – und zwar nicht nur

  • durch fachliche Information, sondern
  • auch dadurch, wie Sie diese vermitteln (patientengerechte Kommunikation), und
  • durch psychologische Einfühlung.

 

Einschränkung der Einwilligungsfähigkeit

Kinder

Kinder unter 14 Jahren sind nicht einwilligungsfähig. In diesem Fall müssen Sie die Sorgeberechtigten (meistens also die Eltern) über die geplante Behandlung aufklären.

  • Dabei genügt es in Routinefällen meist, wenn ein Elternteil das Kind zum Arzt begleitet und in die Behandlung einwilligt. Solange Ihnen nichts anderes bekannt ist, können Sie von der Einwilligung des nicht erschienenen Elternteils ausgehen.
  • Bei schwereren Eingriffen mit hohen Risiken hat der Arzt zu eruieren, ob und inwieweit der anwesende Elternteil vom fehlenden zur Zustimmung ermächtigt wurde.
  • Steht eine schwierige Entscheidung an – z. B. weil weitreichende Konsequenzen oder erhebliche Risiken drohen –, müssen beide Elternteile einwilligen.

 

Jugendliche

Schwieriger ist die Entscheidung, ob man Minderjährige von 14–17 Jahren ohne Einwilligung der Eltern behandeln darf. Hier müssen Sie wiederum im Einzelfall nach den oben genannten Kriterien prüfen, ob der Jugendliche die nötige Einsicht und das nötige Urteilsvermögen besitzt.

  • Wenn Sie den Jugendlichen für einwilligungsfähig halten, müssen Sie auch akzeptieren, wenn er die Behandlung ablehnt.
  • Zur Sicherheit sollten Sie möglichst die gesetzlichen Vertreter (Eltern) informieren. Dazu benötigen Sie jedoch das Einverständnis des Jugendlichen – sonst brechen Sie Ihre Schweigepflicht!
  • Verweigert der Jugendliche eine dringend notwendige Behandlung (besteht also unmittelbarer Handlungsbedarf), müssen Sie versuchen, ihn umzustimmen. Gelingt das nicht, geht die Einwilligung der Sorgeberechtigten vor.

 

Alkoholisierte

Im Gegensatz zur Fahrtüchtigkeit existiert keine gesetzlich festgelegte Promillegrenze, ab der eine Person als einwilligungsunfähig gilt. Gerade Menschen, die regelmäßig und viel Alkohol trinken, erreichen oft hohe Blutalkoholwerte, ohne dass wesentliche Ausfallerscheinungen erkennbar sind. Die Richter des Oberlandesgerichts (OLG) Thüringen stellten daher in einem Verfahren die Einschätzung von Polizisten und Arzt nicht infrage, dass der Alkoholisierte trotz 4,02 ‰ rechtmäßig in eine Blutentnahme eingewilligt hatte. Auch das OLG Hamm bejahte theoretisch die Einwilligungsfähigkeit bei > 2 ‰ Blutalkohol. Diese müsse aber anhand der Dokumentation nachweisbar sein. In der Regel führen derartige Alkoholpegel jedoch zu großen gesundheitlichen und neurologischen Beeinträchtigungen, sodass es auch hier stark auf den Einzelfall ankommt.

Praxistipp Klären Sie den Minderjährigen immer mit auf – auch wenn seine Eltern einwilligen müssen. Drohen nämlich erhebliche Folgen für seine künftige Lebensgestaltung, kann der Minderjährige ein Veto gegen die Maßnahme einlegen.

 

Geistig Behinderte und psychisch Kranke

Weder geistige Behinderung noch eine psychische Erkrankung führen per se zur Einwilligungsunfähigkeit. Allerdings können sie die Einsicht und das Urteilsvermögen des Betroffenen stark herabsetzen. Dies ist insbesondere in akuten Erkrankungsphasen der Fall (z. B. bei Psychosen mit Verfolgungswahn oder starker Depression). Darüber hinaus kann die Einwilligungsfähigkeit bei diesen Patienten zum Teil deutlich schwanken – je nach aktueller Verfassung.

 

Demenz

Verlust von Kurzzeitgedächtnis, Merkfähigkeit sowie Orientierung in Raum und Zeit schränken die Einwilligungsfähigkeit von Demenz-Patienten ein. Je größer die kognitiven Defizite werden, umso stärker wird sich das auf die Einsichts- und Urteilsfähigkeit auswirken.

  • Die Betroffenen haben meist große Schwierigkeiten, normalen Gesprächen zu folgen und sich angemessen auszudrücken.
  • Will man die Einwilligungsfähigkeit des Patienten prüfen, nehmen aber gerade diese verbalen Kompetenzen einen hohen Stellenwert ein.

Psychologen, Mediziner und Rechtswissenschaftler der Universitäten Frankfurt/Main und Heidelberg sowie der Evangelischen Hochschule Freiburg analysieren derzeit, ob man diese Benachteiligung durch einen angepassten Kommunika­tionsstil mindern kann.

 

Was tun bei fehlender Einwilligungsfähigkeit?

Behandlung dringend oder nicht?

Ist ein Patient einwilligungsunfähig, dürfen Sie ihn nicht ohne Weiteres behandeln. Das Vorgehen richtet sich dann nach der Dringlichkeit der medizinischen Maßnahme. Beurteilen Sie daher zunächst: Kann man die Behandlung verschieben oder besteht dringender Handlungsbedarf?

  • Lässt sich die Behandlung aufschieben, müssen Sie ggf. so lange damit warten, bis der Patient seine Einwilligungsfähigkeit wiedererlangt, oder Sie müssen
  • den Patientenwillen ermitteln (z. B. über eine Patientenverfügung, frühere Äußerungen des Patienten etc.).
  • Hat der Patient in einer Vorsorgevollmacht einen Bevollmächtigten ernannt, darf dieser stellvertretend für den Patienten entscheiden. Dasselbe gilt für gesetzlich bestimmte Betreuer gemäß § 1896 BGB.
  • Ist kein Betreuer ernannt, müssen Sie sich an das Betreuungsgericht wenden.

Notfallsituation

Zwar ist auch in eilbedürftigen Fällen der Wille des Patienten zu berücksichtigen. Allerdings lässt sich dieser meist nur unter Aufwand ermitteln – und dafür fehlt in Notfällen die Zeit. Ist Ihnen also nichts anderes bekannt,

  • müssen Sie bei unaufschiebbaren Behandlungen, wie z. B. der Versorgung Schwerverletzter oder eines einwilligungsunfähigen Ileus-Patienten, den mutmaßlichen Willen des Betroffenen zugrunde legen.
  • In der Praxis heißt das meist, den Pa­tienten nach den medizinischen Standards zu behandeln und ggf. drohende Gesundheits- bzw. Lebensgefahr abzuwenden.

 

Patientenverfügung

Liegt eine Patientenverfügung vor, ist der Arzt an die darin geäußerte Willensbekundung gebunden. Voraussetzung ist jedoch, dass die Verfügung schriftlich verfasst wurde, der Patient zum Zeitpunkt der Erstellung einwilligungsfähig und volljährig war (§ 1901a BGB). Zudem muss sie auf die konkrete Situation passen. Eine allgemeine Formulierung wie „Ich wünsche keine lebensverlängernden Maßnahmen“ reicht nicht aus, um eine Behandlung abzubrechen. Meist legen Patienten in der Verfügung dar, welche Maßnahmen sie nicht wünschen. Schwieriger wird es, wenn ein Patient in eine Maßnahme ausdrücklich einwilligt. Dann sollte in der Patientenverfügung auch dokumentiert sein, dass er eine entsprechende Aufklärung erhalten hat – oder auf diese verzichtet hat. Anderenfalls wurde die Einwilligung nicht wirksam erteilt.

 

Stellen Sie fest, dass ein betreuter Pa­tient sehr wohl allein urteilen und entscheiden kann, kann auch nur er in die Maßnahme einwilligen. Dann müssen Sie – trotz Betreuer – den Patienten aufklären.

 

Was darf der Betreuer?

Aufgabe des Betreuers oder des Vorsorgebevollmächtigten ist es, den Willen des Patienten durchzusetzen.

  • Er muss also entscheiden, wie es der Patient im einwilligungsfähigen Zustand tun würde (§ 1901 BGB).
  • Sein eigener Wille ist dabei irrelevant.

Ebenso wie der Arzt ist auch der Betreuer an eine gültige Patientenverfügung gebunden. Ist ein Betreuer ernannt, müssen Sie ihn (wie den Patienten) über die geplante medizinische Maßnahme aufklären – aber nur, wenn der Patient selbst in der aktuellen Situation nicht einwilligungsfähig ist.

 

Rolle des Betreuungsgerichts

Arzt und Betreuer sprechen und entscheiden gemeinsam über die nötige bzw. nach Patientenverfügung mögliche Therapie.

  •  Besteht die Gefahr, dass der Patient durch das Einwilligen oder Nicht-Einwilligen in die Maßnahme stirbt oder einen schweren Schaden davonträgt, muss das Betreuungsgericht den Vorgang genehmigen (§ 1904 BGB).

Dies ist nur dann unnötig, wenn Arzt und Betreuer sich einig sind, dass sie dem Willen des Patienten entsprechend handeln.

 

Wann darf man gegen den Willen des Patienten handeln?

Rechtfertigender Notstand

Gegen den Willen des Patienten darf man nur handeln, wenn dadurch eine Gefahr für andere abgewendet werden kann und das geschützte Interesse tatsächlich überwiegt (sogenannter rechtfertigender Notstand, ­§ 34 StGB). Dies kann z. B. bei einem HIV-Test nach einer Nadelstichverletzung des Arztes der Fall sein.

 

Cave Aufgrund der aktuellen Urteile der höchsten Gerichte dürfen einwilligungsunfähige psychisch Kranke nicht mehr medikamentös behandelt werden, wenn sie diese (indizierte) Therapie ablehnen. Ärzte in der Psychiatrie oder in der Notaufnahme dürfen den Patienten dann bei Eigen- oder Fremdgefährdung nur isolieren oder fixieren.

 

Problematisch: Zwangsbehandlung psychisch Kranker

Besteht die Gefahr, dass ein psychisch Kranker sich selbst oder andere aufgrund seiner Erkrankung schädigt, kann der Betreuer ihn geschlossen unterbringen lassen (§ 1906 BGB). Bis vor Kurzem fiel hierunter auch die medikamentöse Therapie der Erkrankung. Ausdrücklich geregelt war dies im Gesetz jedoch nicht – eine Lücke, die kürzlich auch Bundesverfassungsgericht und BGH anerkannt haben.

 

Änderung des Betreuungsrechts in Kraft getreten

Um die Unsicherheit bei der medizinischen Versorgung betreuter Patienten zu beseitigen, hat der Bundestag am 25. Februar 2013 ein neues Gesetz beschlossen. Das „Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme“ (BGBl. I 2013/9) legt nun konkreter fest, unter welchen Voraussetzungen ein betreuter Patient auch gegen seinen Willen ärztlich behandelt werden darf.

 

Dr. Daniela Erhard, Stuttgart

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