• Weibliche Brust von der Seite-Thieme

    In Fällen von Brustkrebserkrankung ohne eindeutige Therapieempfehlung haben Ärzte in der Vergangenheit eher zu einer Chemotherapie geraten als abgeraten, um eine Untertherapie zu vermeiden.

     

Zwei-Klassen-Diagnostik in Deutschland: Versorgungslücke für gesetzlich versicherte Brustkrebspatientinnen

Versorgungsforschung

Eine der größten Herausforderungen bei der Behandlung von Brustkrebs ist es, diejenigen Patientinnen zu identifizieren, die auch ohne Chemotherapie optimal behandelt werden können. Hierfür liefert die Analyse des Pathologen eine wesentliche Entscheidungsgrundlage. Doch auch nach Berücksichtigung sämtlicher gängiger pathologischer und klinischer Daten kann in vielen Fällen keine eindeutige Therapieempfehlung gegeben werden.

In Fällen von Brustkrebserkrankung ohne eindeutige Therapieempfehlung haben Ärzte in der Vergangenheit eher zu einer Chemotherapie geraten als abgeraten, um eine Untertherapie zu vermeiden. Seit wenigen Jahren stehen Genexpressionstests zur Verfügung, mit denen die individuelle Prognose der Patientin besser bestimmt werden kann. Bei Patientinnen, bei denen unter Einbeziehung genetischer Tests eine gute Prognose vorliegt, kann der Verzicht auf eine Chemotherapie im interdisziplinären Konsens der Tumorkonferenz erwogen werden. Die aktuellen Behandlungsleitlinien empfehlen den Einsatz der Genexpressionstests für eben diese „unsicheren“ Fälle.

 

Kluft zwischen GKV und PKV in der Routine

Die Kosten für diese moderne Diagnostik werden standardmäßig derzeit nur von privaten Krankenkassen übernommen. Allein die Molekularpathologie Trier hat in den vergangenen 6 Monaten mehr als 40 Tumorproben von privat versicherten Brustkrebspatientinnen mit einem Genexpressionstest untersucht. Die Kostenübernahme wurde durch die private Krankenversicherung ausnahmslos gewährleistet. Für diese Patientinnen gab es moderne Diagnostik – und damit in vielen Fällen die Möglichkeit der Vermeidung einer Chemotherapie.

Im gleichen Zeitraum wurden am selben Institut gut 100 Tumorproben von gesetzlich versicherten Patientinnen untersucht. Diese Zahl ist im Vergleich zu der Menge der Analysen für privat versicherte Patientinnen niedrig. Sie zeigt, dass die Genexpressionstests in der Klinik bevorzugt PKV-versicherten Patientinnen angeboten werden. Ein Grund dafür ist, dass es für die meisten gesetzlich versicherten Patientinnen nicht sicher ist, ob die Kosten für die Analytik von ihrer Krankenkasse übernommen werden. Viele Ärzte schrecken offensichtlich davor zurück, ihre Patientinnen auf diese sehr sinnvolle neue Untersuchungsmethode hinzuweisen, da die Frage der Kostenübernahme ungeklärt ist. Von Oktober 2013 bis März 2014 wurden die Kosten für die Genexpressionsanalyse nur für ca. jede 10. gesetzlich versicherte Patientin von ihrer Krankenkasse übernommen. Noch schlechter sähe diese Relation aus, wenn nicht die Techniker Krankenkasse als wohl innovationsfreundlichste der großen gesetzlichen Krankenversicherungen entschieden hätte, nach Prüfung der Indikation im Einzelfall die Kosten für einen besonders leistungsfähigen Genexpressionstest (EndoPredict®-Test) zu übernehmen.

 

Zwei von drei Chemotherapien nicht notwendig

Zwei Drittel der bei uns untersuchten Tumorproben konnten in die Kategorie „niedriges Rückfallrisiko“ eingeteilt werden. Für die Patientinnen bedeutet dies, dass sie eine so gute Prognose haben, dass die Risiken einer Chemotherapie den möglichen Nutzen übersteigen. Zwei Drittel der Patientinnen können also durch den Genexpressionstest auf eine Chemotherapie verzichten, ohne deswegen einen therapeutischen Nachteil befürchten zu müssen. Ein altes Versprechen der stratifizierenden Medizin wird hier endlich Wirklichkeit: weniger unnötige Übertherapie durch bessere Diagnostik.

 

Gewinn für Patientin und Gesundheitssystem

Erspart werden den Frauen die akuten Nebenwirkungen wie Haarausfall und Übelkeit sowie einschneidende Langzeitnebenwirkungen, z. B. Sekundärkarzinome, Kardiomyopathien oder irreversible Polyneuropathien in Händen und Füßen. Und nicht nur für die Patientin, die keine unnötige Chemotherapie durchleben muss, ist der Test von Vorteil. Auch das Gesundheitssystem profitiert vom Einsatz der Genanalyse. Die Kosten für den Test stehen in keinem Verhältnis zu den Kosten einer Chemotherapie einschließlich der Sekundärkosten durch Nebenwirkungen derselben.

In einer gesundheitsökonomischen Studie der Universität Basel wurde errechnet, dass allein in Deutschland bei sinnvollem Einsatz von Genexpressionsanalysen jährlich über 100 Mio. Euro gespart werden könnten.

 

Internationaler Vergleich

Deutschland hat eine führende Rolle bei der Durchführung von Genexpressionstests in der Routinediagnostik durch den Pathologen vor Ort als zugelassenen Leistungserbringer.

Wir haben ein gut ausgebildetes Netz molekularpathologischer Institute. Der von uns eingesetzte Genexpressionstest ist CE-markiert und wurde federführend von deutschen universitären Instituten und Unternehmen entwickelt. Doch wenn es darum geht, diese erweiterte Diagnostik in die Standardversorgung aufzunehmen, sind andere Länder besser aufgestellt: In den USA und auch in einigen europäischen Ländern werden die Genanalysen eingesetzt und erstattet. Selbst das eher konservativ agierende „National Institute for Health and Care Excellence“ (NICE), das in Großbritannien entscheidet, auf welche Leistungen alle Patientinnen ein Anrecht haben, ermöglicht den Patientinnen im Vereinigten Königreich seit Kurzem eine erweiterte Diagnostik mit Genexpressionstests.

 

Handlungsbedarf auf politischer Ebene

Eine moderne Diagnostik darf weder ein Privileg der privat versicherten Patientinnen sein, noch darf sie zu einem Luxusgut für Selbstzahler avancieren. Es ist ehrenhaft, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) auf Antrag des GKV-Spitzenverbands Ende letzten Jahres beschlossen hat, die Genexpressionstests einer Bewertung zu unterziehen, problematisch dabei ist aber, dass eine solche Prüfung durch den G-BA mehrere Jahre in Anspruch nehmen kann. Und das, obwohl die Genexpressionstests mittlerweile internationaler Behandlungsstandard sind und der GKV-Spitzenverband als Vertreter der Kostenträger und als Antragsteller von der „begründeten Erwartung“ ausgeht, dass die Genexpressionstests eine „Verbesserung der Entscheidungsstrategie“ bei der Behandlung von Brustkrebs zur Folge haben werden. Bedenkt man weiter, dass derzeit 10 000–15 000 der verabreichten Chemotherapien in Deutschland durch die Expressionstests vermeidbar wären, dann muss allen Akteuren im Gesundheitssystem klar sein, dass hier ein akuter Handlungsbedarf besteht. Jeden Tag bekommen deswegen 70 Frauen in Deutschland eine Chemotherapie, die sie nicht brauchen, die aber erhebliche Nebenwirkungen haben kann.

Der Petitionsausschuss des Bundestags befasst sich deswegen zu Recht mit den Genexpressionstests. Auf der politischen Ebene setzt sich nicht nur die Frauenunion für die Durchführung und Bezahlung der Genexpressionstests ein. Nur der Bewertungsausschuss kann jedoch kurzfristig dafür sorgen, dass diese wichtige Diagnostik für die Patientinnen zugänglich wird. Wenn der Bewertungsausschuss zu keiner eindeutigen Beurteilung kommt, ist der erweiterte Bewertungsausschuss gefordert und damit der Bundesminister der Gesundheit, der ihn anrufen kann. Die Daten, die für die Anwendung von Genexpressionstests zur Entscheidungsfindung beim Mammakarzinom sprechen, sind überzeugend. Um in unserem Gesundheitswesen entsprechend internationaler Standards zu agieren, ist v. a. eine schnelle Entscheidung gefragt, die bei sorgfältiger Abwägung der Kosten-Nutzen-Relation auf einen breiten politischen Konsens zugunsten von Genexpressionstests ausfallen wird, davon bin ich überzeugt.

 

Prof. Dr. med. Dr. phil. J. Kriegsmann

Aus: GebFra 8/14

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