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    Grobe Behandlungsfehler - Wie geht es weiter?

     

Arzthaftung

Grobe Behandlungsfehler im Zusammenhang mit Geburtseinleitung und Notfall-Kaiserschnitt bei schwerem Hirnschaden des Kindes

Medizinischer Standard und Patientenrechtegesetz

Das neue Patientenrechtegesetz hat mit § 630 a BGB die vertragstypischen Pflichten beim Behandlungsvertrag geregelt. In Abs. 2 ist vorgesehen, dass die Behandlung nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen hat, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist. Die Ermittlung, welche allgemein anerkannten fachlichen Standards zu praktizieren sind, erfolgt in 2 logischen Schritten:

  • Welcher Behandlungsgruppe gehört der Behandler an?
  • Welche Anforderungen werden an die Behandlungsgruppe gestellt?

Medizinische Standards beziehen sich primär auf die Art und Weise der Erbringung der Behandlung durch einen Arzt. Bezugspunkt ist nicht ein abstrakt vorgegebenes Ziel. Vielmehr geht es um die Ausrichtung auf die in der Praxis befolgten Verhaltensmuster. Prinzipiell ist bei Ärzten auf den jeweiligen Stand naturwissenschaftlicher Erkenntnis und ärztlicher Erfahrung abzustellen, der zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat. Von entscheidender Bedeutung sind regelmäßig Leitlinien, die von wissenschaftlichen Fachgesellschaften vorgegeben werden. Die Praxisrelevanz der nachfolgenden Entscheidung ergibt sich daraus, dass sie den medizinischen Standard bei Geburtseinleitung und Notfall-Kaiserschnitt darstellt. Die Kenntnis ist für die medizinischen Praktiker unabdingbar, weil es nicht nur um einfache, sondern um grobe Behandlungsfehler geht. Sie zeigt elementare Fehler auf, die schlechterdings nicht unterlaufen dürfen. Das Resümee fasst die wichtigsten Standards zusammen. Weiterhin werden Hinweise zu arbeits-, berufs- und strafrechtlichen Konsequenzen im Kontext dieser Entscheidung gegeben.

 

Hintergrund

Hintergrund des Arzthaftungs- und Krankenhaushaftungsurteils des LG Bonn ist, dass der Kläger Schmerzensgeld und weiteren Schadensersatz wegen Behandlungsfehlern bei seiner Geburt verlangt. Die Mutter des Klägers gebar bereits 2004 ein Kind durch Kaiserschnitt. Im Rahmen ihrer zweiten Schwangerschaft wurde sie am frühen Morgen des 23. Juli 2008 in der 42. SSW mit unregelmäßiger Wehentätigkeit stationär im beklagten Krankenhaus aufgenommen. Ein weiterer Beklagter war ein Oberarzt, der die Geburtseinleitung mit dem Medikament Cytotec® anordnete. Die Patientin wurde im Rahmen einer von ihr unterzeichneten Einverständniserklärung über die fehlende Zulassung für diesen Zweck, nicht aber über besondere Risiken nach einem vorangegangenen Kaiserschnitt belehrt. Sie erhielt das Medikament um 9.20 Uhr (25 μg) und erneut um 15.00 Uhr (50 μg). Bei einer vaginalen Untersuchung um 19.05 Uhr kam es zum Blasensprung. Dabei und bei einer erneuten Untersuchung um 20.05 Uhr ging grünliches Fruchtwasser ab. Um 22.02 Uhr ergab sich erstmals eine Auffälligkeit im CTG, nämlich ein kontinuierlicher Herztonabfall auf eine Frequenz von 65, danach eine leichte Frequenzerhöhung und ein Aussetzen der Herztöne ab 22.07 Uhr. Um 22.08 Uhr wurde durch den Assistenzarzt eine Kopfschwartenelektrode angeordnet. Auch nach deren Neuanlegung um 22.11 Uhr waren Herztöne nur sporadisch zu registrieren. Um 22.12 Uhr entschloss man sich zum Kaiserschnitt und klärte die Patientin entsprechend auf. Um 22.15 Uhr wurden der Oberarzt, Anästhesie und OP-Personal unterrichtet. Letztere waren um 22.20 Uhr bereit. Auf Anordnung der diensthabenden Kreißsaalärztin begann die Intubation um 22.28 Uhr, die Operation um 22.30 Uhr. Die Operation gestaltete sich durch vorhandene Verwachsungen der Blase schwierig. Um 22.40 Uhr wurde der Kläger in außerordentlich schlechtem Zustand entbunden. Nach Übergabe an den Anästhesisten zur Primärversorgung hatte er keine Herztätigkeit und wurde reanimiert. Die Kinderklinik H wurde um 22.50 Uhr informiert. Deren Pädiater erschien um 23.30 Uhr und übernahm die weitere Behandlung.
Beim Kläger wurden nach der Geburt ein schwerer Hirnschaden und eine Rotavireninfektion festgestellt.

 

Aus den Erwägungen

Die Klage ist begründet.
I. Der Leistungsantrag auf Schmerzensgeld hatte gegen die Beklagten (Krankenhaus; diensthabende Kreißsaalärztin; Oberarzt) Erfolg. Das Gericht sprach ein Schmerzensgeld i.H.v. 400 000 € zu. Das Gericht konstatierte mehrere Behandlungsfehler.
II. Das Gericht gab dem Feststellungsantrag im Hinblick auf die Haftung für Folgeschäden, deren Ausmaß sich nicht genau absehen lässt, statt.

 

Behandlungsfehler

1. Einleitung der Geburt mittels des Medikaments Cytotec

Die Geburt des Klägers hätte auf Grund des im Jahre 2004 vorangegangenen Kaiserschnittes nicht mittels des Medikaments Cytotec® eingeleitet werden dürfen. Nach den einschlägigen Leitlinien ist ein vorangegangener Kaiserschnitt eine absolute Kontraindikation und entspricht daher nicht den Regeln der ärztlichen Kunst. Dass es sich nicht um eine zulässige Therapieoption handelte, zeigt sich auch darin, dass diese besondere Risikolage (Plazentalösung oder Uterusruptur durch Überstimulation) auch auf dem von dem Krankenhaus verwendeten Einverständnisformular nicht erwähnt wird.

 

2. Indikation „post festum“

Die Indikation zum notfallmäßigen Kaiserschnitt wurde zu spät, nämlich erst um 22.12 Uhr statt um 22.07 Uhr gestellt. Dies war das Ergebnis des Sachverständigen-gutachtens. Bei dieser Beurteilung hatte der Sachverständige den bis 22.02 Uhr unauffälligen CTG-Verlauf berücksichtigt. Er bezog jedoch ebenfalls den mehrfachen Abgang grünlichen Fruchtwassers in die Bewertung ein und gelangt zu dem Ergebnis, dass der Geburtsverlauf als nicht so unproblematisch angesehen werden durfte, dass man nach einem kontinuierlichen Herztonabfall über einen Zeitraum von 3 Minuten (22.02 Uhr bis 22.05 Uhr) noch Zeit auf Spekulationen über einen technischen Defekt des CTG-Gerätes verwenden durfte. Dies galt erst recht, wenn ein Ultraschallgerät nicht umgehend zur Verfügung stand.

 

3. Kein rechtzeitiger Abschluss des Kaiserschnitts

Nach der Indikationsstellung um 22.12 Uhr dauerte es zu lange, bis der Kaiserschnitt um 22.40 Uhr abgeschlossen war. Nach den einschlägigen Leitlinien ist vom Entschluss bis zur Entbindung eine Zeitspanne (sogenannte E-E-Zeit) von höchstens 20 Minuten anzustreben. Die tatsächliche Zeitspanne von 28 Minuten konnte in vollem Umfang nicht mit der komplikationsbedingten Dauer der eigentlichen Operation (10 Minuten) gerechtfertigt oder entschuldigt werden. Zwischen der Bereitschaft des OP-Personals einschließlich der diensthabenden Kreißsaalärztin und des Anästhesisten um 22.20 Uhr und dem Beginn der Intubation um 22.28 Uhr wurde 8 Minuten gewartet, ohne dass dies angesichts des Umstandes, dass es bei einem notfallmäßigen Kaiserschnitt um jede Minute geht, erklärt werden konnte.

 

4. Grober Behandlungsfehler

Die zuvor aufgezeigten Behandlungsfehler wurden jeder für sich (einzeln) und darüber hinaus erst recht in der Gesamtschau als grober Behandlungsfehler eingeordnet. Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn das Vorgehen aus medizinischer Sicht nicht mehr verständlich ist und Ärzten schlechterdings nicht unterlaufen darf. Die Vorwürfe gestalten sich wie folgt:

  • Oberarzt: Vorwurf der kontraindizierten Anordnung der Verwendung von Cytotec®.
  • Diensthabende Kreißsaalärztin: Vorwurf ab 22.20 Uhr zu lange auf den Oberarzt gewartet zu haben.
  • Klinik: Zurechnung aller Fehler ihrer Erfüllungsgehilfen

5. Haftungsbegründende Kausalität

Das Patientenrechtegesetz hat in § 630 h BGB die Beweislast bei der Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler geregelt. Danach wird vermutet, dass der Behandlungsfehler für die Verletzung ursächlich war, wenn ein grober Behandlungsfehler vorliegt und dieser grundsätzlich geeignet ist, eine Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen. Diese Vorschrift gilt, soweit vertragliche Ansprüche geltend gemacht werden. Ist dies nicht der Fall, gilt für Ansprüche aus dem deliktischen Bereich (§§ 823 ff. BGB) die bisherige Rechtsprechung fort. Relevant wird dies für die Fälle, in denen eben der Behandlungsvertrag mit der Klinik – nicht mit dem einzelnen Arzt – geschlossen wird.

Vorliegend wurde die haftungsbegründende Ursächlichkeit aller groben Behandlungsfehler für den schweren Hirnschaden als primärer Gesundheitsschaden des Klägers vermutet, weil nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme feststand, dass die Fehler geeignet waren, den Hirnschaden herbeizuführen und dass seine vollständige Vermeidung bei einem Vorgehen lege artis nicht ausgeschlossen und nicht gänzlich unwahrscheinlich gewesen wäre. Im Einzelnen galt folgendes:

Oberarzt: Eine Ursächlichkeit der Cytotec®-Medikation für den tragischen Verlauf wurde laut Sachverständigengutachten auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass dieser Verlauf erst nach Ablauf der pharmakologischen Wirkungsdauer der letzten Cytotec®-Dosis begann, wegen des damit verbundenen Eingriffs in den natürlichen Ablauf als mögliche Ursache der hyperfrequenten Wehentätigkeit, des Herztonabfalls und damit letztlich des Hirnschadens gesehen.

Diensthabende Kreißsaalärztin: Die behandlungsfehlerhafte Verzögerung des Kaiserschnittes (zusammen 13 Minuten) hat der Sachverständige wegen der damit verbundenen deutlichen Risikosteigerung als wahrscheinliche Ursache für die entstandene Schwere des Schadens identifiziert.

Damit war nicht gänzlich unwahrscheinlich, dass die Behandlungsfehler den Hirn-schaden hervorgerufen haben. Eine mögliche Mitursächlichkeit der Rotavireninfektion schloss den haftungsbegründenden Ursachenzusammenhang nicht aus.

Es war nicht ein neuropädiatrisches Ergänzungsgutachten einzuholen. Denn die Zusammenhänge, dass Cytotec® bei vorangegangener Sectio als absolut kontraindiziert angesehen wird und dass es bei der Durchführung einer notfallmäßigen Kaiserschnitts um jede Minute geht, berührten auch den Fachbereich der Geburtshilfe des spezialisierten Sachverständigen.

 

6. Ausgleich durch Schmerzensgeld

Zum Ausgleich der auf Grund der Behandlungsfehler eingetretenen und absehbaren immateriellen Schäden des Klägers wurde ein Schmerzensgeld in Höhe von 400 000 € zugesprochen. Der Schmerzensgeldbemessung lag die vorgetragene Diagnose (spastische, beinbetonte Cerebralparese, cerebrale Myeliniserungsverzögerung und globale Hirnvolumenminderung mit der Folge einer globalen, erheblichen psychomotorischen Entwicklungsverzögerung) zugrunde.

 

Resümee

1. Zusammenfassung:

Medizinischer Standard und grober Behandlungsfehler
Für den ärztlichen Standard gilt folgendes:
Nach den einschlägigen Leitlinien darf nach einem vorangegangenen Kaiserschnitt eine weitere Geburt nicht mittels des Medikaments Cytotec® eingeleitet werden. Die Indikation zum notfallmäßigen Kaiserschnitt wird zu spät gestellt, wenn der Geburtsverlauf als nicht so unproblematisch angesehen werden darf, dass man nach einem kontinuierlichen Herztonabfall über einen Zeitraum von 3 Minuten noch Zeit auf Spekulationen über einen technischen Defekt des CTG-Gerätes verwenden darf.
Hinsichtlich eines Kaiserschnitts ist nach den einschlägigen Leitlinien vom Entschluss bis zur Entbindung eine Zeitspanne (sogenannte E-E-Zeit) von höchstens 20 Minuten anzustreben.

Die haftungsbegründende Ursächlichkeit von groben Behandlungsfehlern für einen schweren Hirnschaden als primärer Gesundheitsschaden wird vermutet, wenn nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme feststeht, dass die Fehler geeignet waren, den betreffenden Hirnschaden herbeizuführen und dass seine vollständige Vermeidung bei einem Vorgehen lege artis nicht ausgeschlossen und nicht gänzlich unwahrscheinlich gewesen wäre.

 

2. Hierarchiedruck und Entscheidungsfindung

Der Vorwurf gegenüber der Kreißsaalärztin, zu lange auf den Oberarzt gewartet zu haben, kann möglicherweise mit dem aus Kliniken bekannten Phänomen der „strengen Hierarchie“ erklärt werden. Untergeordnete Ärzte warten auch dann noch die Entscheidungen übergeordneter Ärzte ab, wenn eine eigene Entscheidungsfindung angezeigt wäre. Insofern handelt es sich um eine typische Ursache für Fehler. Untergeordnete Ärzte können sich nicht allein mit dem Vorhandensein eines übergeordneten Entscheidungsträgers rechtfertigen. Es gibt Zeitfenster, innerhalb derer agiert werden muss. Trotz dieses etablierten hierarchischen Systems in Kliniken ist Ärzten und Kliniken (zur Qualitätssicherung) zu raten via „Training“, Fortbildung oder Beratung entsprechende Schulungen vorzunehmen. Es geht darum, unter anderem die Unabhängigkeit und Entscheidungsfindung von Ärzten zu trainieren. Dies kann derartig tragische Behandlungsverläufe verhindern.

 

3. Arbeitsrechtliche Konsequenzen und Haftung bei Behandlungsfehlern

Arbeitsrechtlich stellen die von dem Oberarzt und der diensthabenden Kreißsaalärztin begangenen groben Behandlungsfehler jeweils eine Pflichtverletzung dar. Auf diese Pflichtverletzung kann der Arbeitgeber mindestens mit einer Abmahnung reagieren. Ob die Pflichtverletzungen zur ordentlichen oder gar außerordentlichen Kündigung unter Entbehrlichkeit einer Abmahnung berechtigen, bedürfte einer Einzelfallprüfung. Eine Abmahnung kann dann nicht erforderlich sein, wenn sich dies unter Berücksichtigung der Art und der Schwere der Pflichtverletzung bzw. der Schadensintensität ergibt. Da angestellte Ärzte selbstredend zur Behandlung nach allgemein anerkannten fachlichen Standards verpflichtet sind und eben auch ihren Arbeitgeber nicht einem Schadensersatzprozess aussetzen dürfen, kann es bei diesen vorliegenden nicht nur einfachen, sondern groben Behandlungsfehlern nicht ausgeschlossen werden, dass eine Abmahnung möglicherweise entbehrlich ist. Darüber hinaus ist die Schadensintensität angesichts der Schmerzensgeldes in der Höhe 400 000 € beträchtlich. Hinzu kommen noch mögliche Folgeschäden. Die Schadensintensität lässt sich auch abschätzen unter Berücksichtigung des Streitwertes: in diesem Fall 900 000 €

Was die Haftung des Arbeitnehmers (angestellten Arztes) für Schäden angeht, die in Ausführung einer betrieblichen Tätigkeit verursacht worden sind, gilt eine unbeschränkte Haftung des Arbeitnehmers, wenn dieser vorsätzlich oder grob fahrlässig handelt. Ob eventuell eine Mitversicherung grober Fahrlässigkeit durch eine Klinik vorliegt, wird von den Kliniken unterschiedlich gehandhabt. Als angestellter Arzt sollte man dies unbedingt abklären und ggf. eine Nachversicherung vornehmen, um eine Deckungslücke im Versicherungsschutz auszuschließen.

 

4. Standesrechtliche Konsequenzen bei Behandlungsfehlern

Durch die groben Behandlungsfehler wurde auch gegen zahlreiche Vorschriften der Musterberufsordnung für Ärzte verstoßen. Als Gedankenanstoß sollen hier nur § 1, § 2, § 7 und § 11 Musterberufsordnung für Ärzte genannt werden. Hier kann ein berufsrechtliches Verfahren eingeleitet werden. Ergebnis eines berufsgerichtlichen Verfahrens können z.B. eine Warnung, eine Geldbuße bis zu 50 000 € oder die Feststellung der Unwürdigkeit zur Ausübung des Berufs sein.

 

5. Approbations-Unwürdigkeit bei Behandlungsfehlern

Weiterhin ist denkbar, dass seitens der Verwaltung ein approbationsrechtliches Verfahren eingeleitet wird. In diesem Verfahren kann es um das Ruhen oder die Aufhebung der Approbation gehen. Grobe Behandlungsfehler können die „Unwürdigkeit“ eines Arztes ergeben.

 

6. Strafverfahren bei Behandlungsfehlern; Stadien menschlicher Existenz im strafrechtlichen System

Überdies muss auch noch auf die Einleitung eines möglichen staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens, das in ein Strafverfahren einmünden kann, hingewiesen werden. Für die in Betracht kommenden Straftatbestände sind allerdings die unterschiedlichen Stadien menschlicher Existenz im strafgerichtlichen System auszudifferenzieren. Neben dem „Embryo“ (§ 8 Abs. 1 ESchG) ist zwischen der „Leibesfrucht“, deren strafrechtlicher Schutz mit Beendigung der Einnistung der befruchteten Eizelle in der Gebärmutter beginnt, auch noch zwischen dem „Menschen“ (Beginn der Eröffnungswehen) und dem „Verstorbenen“ (Gesamthirntod) zu unterscheiden.

 

7. Arzt-Bewertungsportale: Strafverfahren-Veröffentlichung

Schlussendlich bestehen noch faktische Gefahren. Betroffene Patienten publizieren die Behandlungsfehler im häufiger im Internet, z. B. unter Arztbewertungsportalen als „digitaler Pranger“. Dies geschah zuletzt einem Arzt, der wegen fahrlässiger Tötung nach fehlerhafter Behandlung verurteilt (§ 222 StGB) wurde. Inwiefern der Arzt diese Beurteilungen akzeptieren muss oder Löschung verlangen kann, ist eine juristische Einzelfallbeurteilung.

 

8. Berufshaftpflichtversicherung: Kündigungsgefahr nach Behandlungsfehler

Behandlungsfehler bergen auch das latente Problem nicht nur des Abschlusses, sondern auch des Konservierens der Berufshaftpflichtversicherung. Gerade in den medizinischen Fachbereichen der Gynäkologie und der Chirurgie, die für schadensersatzintensive Behandlungsfehler bekannt sind, sind die Versicherer durchaus geneigt, sich nach ihrer Inanspruchnahme aufgrund von Behandlungsfehlern von den Verträgen zu lösen. Der Abschluss einer neuen Berufshaftpflichtversicherung bei einer anderen Versicherungsgesellschaft ist dann mit der Hürde der Frage nach vorherigen Haftpflichtfällen behaftet. Nicht selten führt dies zur Ablehnung der Kontrahierung. Daher gibt es Ärzte, die ohne Berufshaftpflichtversicherung praktizieren (müssen). Dies zwingt zu dem Hinweis, dass mit dem Patientenrechtegesetz die Bundesärzteordnung geändert wurde. Nach § 6 Abs. 1 Nr. 5 BÄO kann das Ruhen der Approbation angeordnet werden, wenn sich ergibt, dass der Arzt nicht ausreichend gegen die sich aus seiner Berufsausübung ergebenden Haftpflichtverfahren versichert ist, sofern kraft Landes- oder Standesrechts eine Pflicht zur Versicherung besteht. Das Ruhen der Approbation bedeutet, dass der Arzt vorderhand nicht praktizieren darf. Selbstredend ist es so, dass derjenige nicht ausreichend versichert ist, der überhaupt keine Versicherung vorweisen kann.

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