• Verzögerte Krebsdiagnose und höheres Sterberisiko durch Brustimplantate

    Der Schritt der prominenten Schauspielerin Angelina Jolie an die Öffentlichkeit mit ihrem individuellen „Brustkrebs-Vorsorgeprogramm“ via Brustamputationen hat das Thema Vorsorgeuntersuchung wieder in das allgemeine Bewusstsein geführt.

     

Arzthaftung – Unterlassener Rat zum Mammografie-Screening

Der Schritt der prominenten Schauspielerin Angelina Jolie an die Öffentlichkeit mit ihrem individuellen „Brustkrebs-Vorsorgeprogramm“ via Brustamputationen hat das Thema Vorsorgeuntersuchung wieder in das allgemeine Bewusstsein geführt. Das Mammografie-Screening ist – wie im Anschluss an das Urteil noch dargestellt wird – allerdings auch unter Fachärzten nicht unumstritten. Dies rührt aus verzerrten Nutzenangaben her. Es geht um die Frage, was nach diesen Massenuntersuchungen tatsächlich auf der „Habenseite“ steht, und zwar in Gestalt einer verminderten Sterblichkeit bei Brustkrebs. Dieser Nutzen ist es auch, der die Frage beantwortet, ob eine Vorsorgeuntersuchung medizinisch geboten ist und ihr Unterlassen einem Arzt als Behandlungsfehler angelastet werden kann.

Primäre Aufgabe eines Arztes ist laut OLG München die Aufklärung der Ursachen von Beschwerden, wegen derer der Patient den Arzt konsultiert. Der Arzt kann das Gespräch mit dem Patienten nutzen, um ihm zu sinnvollen und altersadäquaten Untersuchungen und Vorsorgemaßnahmen zu raten. Eine Verpflichtung des Arztes, Untersuchungen durchzuführen, die nicht zur Abklärung der konkreten Beschwerden des Patienten bzw. der aktuellen Erkrankung erforderlich sind oder hierfür dienlich sein können, besteht nicht. Dies gilt auch dann, wenn die Untersuchungen schnell und leicht durchführbar sind.1 Die Ausführungen des OLG München beziehen sich zwar auf die Prüfung einer Pflichtverletzung wegen unterlassener Vorsorgeuntersuchungen für den Fall, dass ein Patient mit Beschwerden beim Arzt erscheint. Trotzdem lässt sich daraus extrahieren, dass einem Patienten auch ohne aktuelle Beschwerden nur das ungefragt anzuraten sein kann, was sinnvoll ist. Mit der Problemstellung was sinnvoll ist, setzt sich das OLG Hamm im folgenden Urteil zum Mammografie-Screening nur wenig kritisch auseinander, judiziert aber dennoch die erwartete ärztliche Betreuung im Rahmen der Brustkrebsvorsorge aus.

 

Hintergrund

Hintergrund des zivilrechtlichen Berufungsurteils ist, dass eine Patientin Schadensersatzansprüche gegen den Frauenarzt aufgrund einer fehlerhaften frauenärztlichen Behandlung im Zusammenhang mit einer bei der Patientin aufgetretenen Brustkrebserkrankung geltend macht.

Die Patientin befand sich seit dem Jahr 1985 in regelmäßiger frauenärztlicher Be-handlung beim beklagten Frauenarzt. Ab dieser Zeit fanden auch nahezu jährliche Krebsvorsorgeuntersuchungen statt u.a. mit einer klinischen Untersuchung und einer Sonografie der Brust. Seit 1988 wurde bei der Patientin eine Hormonbehandlung durchgeführt, zunächst mit Femovan®, dann mit Marvelon® und dann mit Cyclo-Menorette®. Seit dem Jahr 1998 wurde die Hormontherapie zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden auf das Medikament Östronara® umgestellt. Ab August 2000 stellte der beklagte Frauenarzt die Hormontherapie erneut, diesmal auf das Medikament Liviella®, um. Am 05.07.2001 fand eine einmalige Mammografie bei einem Radiologen mit unauffälligem Befund statt. Nachdem in den Folgejahren nahezu jährliche Krebsvorsorgeuntersuchungen mit klinischer Untersuchung und Sonografie der Brust stattfanden, wurde auch am 24.07.2008 eine solche Untersuchung mit Abtasten und Sonografie der Brust ohne verdächtigen Befund durch den beklagten Frauenarzt durchgeführt. Die Untersuchung fand auch am 06.08.2009, wiederum ohne verdächtigen Befund, statt. Nachdem auch am 22.07.2010 eine derartige Untersuchung seitens des beklagten Frauenarztes durchgeführt worden war, riet er der Klägerin trotz erneut unverdächtigem Befund zu einer Mammografie. Diese wurde am 07.09.2010 bei einem anderen Radiologen durchgeführt und ergab den Verdacht eines Mammakarzinoms der linken Brust. Eine am 08.09.2010 in einer Klinik durchgeführte Stanzbiopsie mit anschließender histologischer Untersuchung ergab die Diagnose eines invasiv-duktalen Karzinoms der linken Mamma. Anlässlich eines stationären Aufenthalts vom 14.–20.09.2010 wurde in der Universitätsklinik eine Segmentresektion der linken Brust oben außen, eine Sentinel-Lymphknotenentnahme und eine intraoperative Bestrahlung vorgenommen. Anlässlich des stationären Aufenthalts in der gleichen Klinik vom 14.10.–23.11.2010 wurde u.a. die Restbrust bestrahlt. Ein weiterer stationärer Krankenhausaufenthalt in der Universitätsklinik F fand vom 08.–13.12.2010 statt, es wurde u.a. eine komplettierende axilläre Lymphonodektomie mit Feststellung dreier weiterer Lymphknotenmetastasen durchgeführt. Ab dem 10.01.2011 wurde bei der Patientin – ebenfalls in einer Universitätsklinik – eine Chemotherapie durchgeführt, in deren Rahmen sich u.a. beim 2. Zyklus beim Anlegen des Ports ein Paravasat bildete, welches anschließend plastisch chirurgisch versorgt werden musste. Den 4 Zyklen der Chemotherapie schlossen sich weitere Zyklen mit wöchentlicher Paclitaxel-Gabe sowie eine weitere antihormonelle Therapie mit Aromatasehemmer an.

 

Aus den Erwägungen

1. Als Grundlage der Haftung des Frauenarztes ist ein grober Behandlungsfehler festgestellt worden: Der Frauenarzt hat der Patientin nicht schon im Jahr 2008 –konkret anlässlich der Untersuchung vom 24.07.2008 – zur Teilnahme an einem Mammografie-Screening geraten.

 

2. Das OLG ist von einem Behandlungsfehler mit der Qualität eines groben Fehlers deshalb überzeugt, weil der Sachverständige auch vor dem Senat nochmals über-zeugend dargelegt hat, dass die Mammografie-Untersuchung im Jahr 2008 seit mehreren Jahren fest implementiert war und die einzig sichere Methode zur Senkung des Mortalitätsrisikos bei Brustkrebserkrankungen gewesen ist. Im Jahr 2008 bestand die Forderung der Fachgesellschaft, dass die niedergelassenen Gynäkologen diese Vorsorgeuntersuchung aktiv vermitteln sollten. Es sollte Bestandteil jedes ärztlichen Gespräches im Rahmen der Brustkrebsvorsorge sein. In der zu diesem Zeitpunkt geltenden S3-Leitlinie wurde der Frauenarzt aufgefordert, diese Screeninguntersuchung zu erklären, auch weil eine Patientin Sinn und Zweck dieser Untersuchung oftmals nicht selbst beurteilen kann. Die von dem beklagten Frauenarzt regelmäßig durchgeführte Sonografie war dagegen nicht so sicher zur Senkung des Mortalitätsrisikos geeignet, weil sie unter teilweise mangelnder Beurteilbarkeit leidet.

 

3. Darüber, ob schon im Allgemeinen der unterbliebene Rat zu einer Vorsorgeuntersuchung in Form eines Mammografie-Screenings einen groben Behandlungsfehler darstellt, musste das Gericht nicht entscheiden. Für den konkreten Fall ergibt sich die Grobheit des Fehlers aber jedenfalls daraus, dass es sich ersichtlich um eine Patientin handelte, die in jeder Hinsicht vorbildlich und regelmäßig Vorsorgetermine wahrnahm und der es deshalb – auch für den Frauenarzt ersichtlich – auf die Minimierung jedweden Brustkrebsrisikos ankam. Zudem, und dies hat der Sachverständige nochmals im Senatstermin bestätigt, kann das vom Frauenarzt seit dem Jahr 2000 verordnete Hormonersatzmedikament Liviella® das Brustkrebsrisiko erhöhen. Wenn der Frauenarzt in dieser Situation einer Patientin, die in jeder Hinsicht Compliance zeigt, der es ersichtlich auf eine höchstmögliche Reduzierung des Brustkrebsrisikos ankommt und der ein Medikament verordnet wird, das mit der Erhöhung des Brustkrebsrisikos in Zusammenhang gebracht wird, nicht dazu rät, sich einer einfachen, relativ risikolosen und von der Fachgesellschaft eindeutig empfohlenen Vorsorgeuntersuchung zu unterziehen, stellt dies einen groben Behandlungsfehler dar.

 

4. Dieser Fehler war nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen auch geeignet, eine Tumorerkennung bereits im Jahr 2008 mit erheblich geringerer Ausbreitung zu verhindern. Den Beweis dafür, dass der Tumor mit identischer Größe und Ausbreitung bereits im Jahr 2008 vorhanden gewesen und deshalb die gleichen Beeinträchtigungen bestanden und die gleichen Behandlungen erforderlich gewesen wären, hat der Frauenarzt nicht erbringen können.

 

5. Im Rahmen dieser Beweislastumkehr ist zu Gunsten der Patientin demnach davon auszugehen, dass bei einem entsprechenden Rat des Frauenarztes zur Mammografie dieser anlässlich dieser Untersuchung im Jahr 2008 entdeckt worden wäre – der Sachverständige hat dies ausdrücklich als nicht unwahrscheinlich bezeichnet – und zwar dergestalt, dass sich noch keine Metastasen gebildet hätten. Insoweit ist mangels Beweises des Gegenteils davon auszugehen, dass der Umfang einer – allerdings ohnehin notwendigen – Operation deshalb etwas geringer ausgefallen wäre, weil man vorsorglich lediglich einen sogenannten Wächterlymphknoten hätte entfernen müssen und eine weitere Entfernung von Lymphknoten nicht erforderlich gewesen wäre. Eine Strahlentherapie wäre allerdings auch bei einer Entdeckung bereits im Jahr 2008 notwendig geworden. Insbesondere wäre der Patientin bei einer Entdeckung im Jahr 2008 allerdings die mit den erheblichsten Belastungen verbundene Chemotherapie erspart geblieben. Die weiteren Nachsorgeaufwendungen wären allerdings identisch gewesen. Schließlich hätte sich bei einer Entdeckung bereits im Jahr 2008 für die Patientin eine deutlich günstigere Prognose für das Auftreten eines Rezidivs bzw. die 5-Jahres-Überlebensrate ergeben. Der Sachverständige hat insofern erläutert, dass die Anzahl der befallenen Lymphknoten entscheidend über die maßgebliche 5-Jahres-Überlebensrate ist; die insoweit maßgebliche Grenze liegt bei einer Zahl der befallenen Lymphknoten von 3 oder weniger. Angesichts der Tatsache, dass bei der Patientin im Jahr 2010 tatsächlich 4 befallene Lymphknoten entdeckt worden sind, hat der Sachverständige unter Berücksichtigung der Tumorbiologie ausgeführt, dass sich für das Jahr 2008 bzw. sogar noch für das Jahr 2009 eine Zahl befallener Lymphknoten von 3 oder weniger ergeben hätte. Für das Jahr 2008 hat es der Sachverständige sogar für möglich gehalten, dass überhaupt noch kein Lymphknotenbefall vorlag.

 

6. Soweit die Patientin einen noch früheren Rat zur Mammografie als für das Jahr 2008 als behandlungsfehlerhaft gefordert und die entsprechende Unterlassung als grob behandlungsfehlerhaft gewertet wissen will, ergibt sich hieraus keine haftungsrechtliche Relevanz, weil nach den Angaben des Sachverständigen für den Zeitraum vor dem Jahr 2008 keinerlei valide Aussagen dazu möglich sind, ob der Tumor bereits vor diesem Zeitpunkt hätte entdeckt werden können. Insoweit kann also selbst bei Annahme eines groben Behandlungsfehlers nicht einmal festgestellt werden, dass eine solche Unterlassung geeignet gewesen wäre, die Tumorausbreitung zu verhindern. Zudem ist zweifelhaft, ob man bereits für den Zeitraum vor 2008 zu einem groben Behandlungsfehler kommt, weil, wie der Sachverständige eingeräumt hat, man in diesen früheren Zeiträumen in einen zeitlichen Bereich kommt, in dem das Verfahren des Mammografie-Sscreenings noch nicht so lange fest implementiert war.

 

7. Infolge dieses groben Fehlers haftet der Beklagte für alle Schäden, die der Klägerin daraus entstanden sind, dass der Brustkrebs nicht bereits im Jahr 2008 entdeckt und behandelt worden ist.

 

8. Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes im Rahmen des immateriellen Schadensersatzanspruches war, wie sich aus den Ausführungen des Sachverständigen ergibt, insbesondere die aufgrund der verspäteten Entdeckung des Tumors erforderliche Chemotherapie zu berücksichtigen, die, wie auch allgemein bekannt ist, mit erheblichen Beeinträchtigungen und Nebenwirkungen verbunden ist und die der Patientin bei rechtzeitiger Entdeckung im Jahr 2008 erspart geblieben wäre. Zu berücksichtigen waren demnach die allgemeinen mit der Chemotherapie einhergehenden Nebenwirkungen wie Übelkeit und einer allgemein eingeschränkten Möglichkeit der Lebensführung im Zeitraum der Chemotherapie. Ferner war zu berücksichtigen, dass im Zusammenhang mit der Einsetzung eines Portsystems und dem Auftreten eines Paravasats mehrere operative Eingriffe verbunden waren. In gewissem Umfang schmerzensgelderhöhend war ebenfalls zu berücksichtigen und zu bewerten, dass der Operationsumfang bei Entfernung des Tumors bzw. der Metastasen aufgrund der Metastasenbildung im Jahr 2010 höher war, als er im Jahr 2008 gewesen wäre; wie oben bereits ausgeführt, wäre es bei einem fehlenden Befall von Lymphknoten lediglich zur Entfernung eines Lymphknotens, nämlich des sogenannten Wächterlymphknotens, gekommen. Maßgeblich zu berücksichtigen im Rahmen der Schmerzensgeldbemessung ist allerdings auch, dass sich durch die verspätete Entdeckung des Tumors eine schlechtere Prognose für die Klägerin ergeben hat, so dass die Patientin bei einer solch schlechteren Prognose mit einer größeren Sorge um einen Rückfall leben muss, als dies der Fall gewesen wäre, wenn der Brustkrebs bereits im Jahr 2008 entdeckt und deshalb die Prognose erheblich günstiger gewesen wäre.

 

9. All diese Erwägungen führen dazu, dass das OLG das vom Landgericht zuerkannte Schmerzensgeld von 10 000,00 € für zu niedrig hält und ein solches in Höhe von 20 000,00 € angemessen, aber auch ausreichend ist, um der Patientin Ausgleich und Genugtuung für die erlittenen Beeinträchtigungen zu verschaffen. Hinsichtlich der darüber hinausgehenden Schmerzensgeldvorstellung der Klägerin war die Klage ab- und die Berufung zurückzuweisen.

 

10. Ferner steht der Patientin der von ihr geltend gemachte Haushaltsführungsschaden in Höhe von 3300,00 € zu. Der Sachverständige hat im Senatstermin eine Einschränkung der Haushaltsführung in Höhe von einer Stunde täglich für den Zeitraum der Chemotherapie für plausibel und nachvollziehbar gehalten und dies auch damit begründet, dass einer Patientin für den Zeitraum der Chemotherapie sogar seitens der Krankenkasse eine Haushaltshilfe zusteht. Dass die Patientin im Zeitraum von September bis Dezember 2010 – also vor der Chemotherapie – ebenfalls eine Haushaltshilfe für eine Stunde täglich benötigte, ist angesichts der in diesem Zeitraum erfolgten mehrfachen schweren operativen Eingriffe und Bestrahlungsmaßnahmen in der Universitätsklinik ohne Weiteres nachvollziehbar. Die Patientin hatte die tatsächliche Zahlung in Höhe von 3300,00 € im Zeitraum September 2010 bis Juli 2011 an eine Haushaltshilfe durch eine entsprechende Bescheinigung belegt.

 

11. Schließlich kann die Patientin die Erstattung vorgerichtlicher Anwaltsgebühren vom Frauenarzt verlangen.

 

12. Aufgrund der obigen Ausführungen verbleibt es bei dem vom Landgericht bereits tenorierten Feststellungsausspruch hinsichtlich der Verpflichtung des Frauenarztes zum Ersatz sämtlicher weiterer materieller und der nicht vorhersehbaren immateriellen Schäden, die der Patientin durch die Unterlassung eines Rates zur Mammografie im Jahr 2008 und der damit verbundenen verzögerten Krebsdiagnose entstehen, soweit Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen.

 

Resümee

Als Leitsatz hat das Gericht ausgegeben: Ein Frauenarzt haftet auf Schadensersatz, wenn er einer Patientin, bei der in späteren Jahren Brustkrebs diagnostiziert wurde, nicht bereits bei der im Jahre 2008 durchgeführten Krebsvorsorgeuntersuchung zu einem Mammografie-Screening geraten hat. Die unterlassene Beratung kann als grober Behandlungsfehler zu bewerten sein, wenn es der Patientin auf die Minimierung jedweden Brustkrebsrisikos ankam und ihr zudem ein Medikament verordnet wurde, das das Brustkrebsrisiko erhöhen kann.

Das Urteil kann ebenso wenig überzeugen wie dieser Leitsatz in seiner Allgemeinheit. Das OLG berücksichtigt nicht u.a. die vom Risikoforscher Gerd Gigerenzer (Max-Planck-Institut) und anderen Autoren geübte Kritik an der Datenlage für die Krebsvorsorgeuntersuchung Mammografie. Die Analyse evidenzbasierter Studien brachte Folgendes zu Tage: Von 1000 Frauen, die nicht an einer Brustkrebsvorsorge teilnehmen, sterben innerhalb von 10 Jahren 5 mit der Diagnose Brustkrebs. Unter 1000 Frauen im Mammografie-Screening sterben dagegen 4 an Brustkrebs. Die relativen Zahlen ergeben im Hinblick auf das Mortalitätsrisiko zwar eine Risikominderung von 20 %. In absoluten Zahlen profitiert jedoch nur eine von 1000 untersuchten Frauen, bezogen auf die ganze Gruppe sind es also 0,1 %.2 Demgegenüber steht u.a. die Anzahl der Frauen, die eine falsch-positive Diagnose erhält, inkl. der damit einhergehenden psychischen Belastungen. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, inwiefern eine Untersuchung mit diesem geringen Nutzen überhaupt durch einen Frauenarzt anzuraten ist. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis spricht auf jeden Fall nicht dafür, dass ein Frauenarzt von sich aus zu dieser Vorsorgeuntersuchung raten muss. Zumindest wird bei einer Empfehlung ein Hinweis auf die Risiken angebracht sein. Und selbst wenn der beklagte Frauenarzt in diesem Fall die Vorsorgeuntersuchung unter Hinweis auf das schlechte Nutzen-Risiko-Verhältnis ausgesprochen hätte, stellt sich die Frage, ob sich die Patientin dann auch noch für die Vorsorgeuntersuchung entschieden hätte. Es gibt keinen Beleg dafür, dass eine Patientin stets oder überwiegend in dem Bewusstsein des „geringen“ Nutzens gegenüber einer nicht unerheblichen Strahlenbelastung und Anzahl von falsch-positiven Diagnosen einer Vorsorgeuntersuchung zugestimmt hätte. Daran ändert sich auch dadurch nichts, dass die Klägerin regelmäßig Vorsorgetermine wahrnahm. Denn ansonsten müsste man stets von einem Patienten ausgehen, der gegenüber Daten „erkenntnisresistent“ ist.

Die vorherigen Zahlen nähren auch Zweifel daran, ob das Screening eine jetzt wirklich „sichere“ Methode – so aber das Urteil – zur Senkung des Mortalitätsrisikos ist. Der Nutzen einer regelmäßigen Mammografie ist somit zumindest nicht außer Streit. Damit verhält es sich aber genauso wie in dem Urteil des OLG Hamm aus dem Jahr 2005: Dort war für den zu beurteilenden Zeitraum der Nutzen auch umstritten. Daher wurde ein Behandlungsfehler aufgrund des Unterbleibens einer Mammografie ohne Vorliegen von Auffälligkeiten abgelehnt. Nur folgerichtig wurde auch in diesem Urteil ein grober Behandlungsfehler abgelehnt.3 Dass der Sachverständige in der Entscheidung aus dem Jahr 2005 ausführte, dass eine altersabhängige Brustkrebs-Sterblichkeitsreduktion um 20–40 % möglich sei, ändert an der kontroversen Diskussion um den Nutzen auch nichts. Denn es ist davon auszugehen, dass es sich wiederum nur – wie oben bereits ausgeführt – um die relativen Zahlen handelt.

Ein Arzt kann in einem äquivalenten Haftungsprozess die vorherigen Ausführungen nutzen und sie dem Entscheid des OLG Hamm entgegenhalten.

T. Oehler

Aus: GebFra 02/14

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