Brustödem mit chronisch superinfizierter Fistel

Wundheilungsstörungen gehören zu den häufigen postoperativen Komplikationen und können besonders gravierend sein, wenn mehrere Risikofaktoren bei einer Patientin zusammenkommen.

Wir stellen eine Patientin mit Mammakarzinom vor, bei der nach Exstirpation einer Strahlenfistel eine gravierende Wunddehiszenz mit Superinfektion und chronischer Serombildung auftrat. Der Heilungsprozess gestaltete sich äußerst langwierig und kompliziert, da die unten genannte Multimorbidität kaum beeinflusst werden konnte.

Anamnese und Zusammenfassung des Verlaufs

Die 60-jährige Patientin wurde aus der Screeningeinheit mit einem 12 mm durchmessenden, gut differenzierten Mammakarzinom links vorgestellt. Bei der adipösen Patientin (BMI 38) waren eine chronische Hepatitis C mit Leberzirrhose Grad II, Hepatosplenomegalie, Hypoalbuminämie und Thrombozytopenie (72/nl) bekannt. Bei sonst unauffälliger Gerinnung wurde die brusterhaltende Therapie und Sentinelbiopsie durchgeführt. Histologisch wurde ein gut differenziertes Hormonrezeptor-positives Adenokarzinom weit im Gesunden entfernt, die Lymphknoten waren tumorfrei.

Empfehlung der Tumorkonferenz: Bestrahlung der Brust, antihormonelle Therapie mit Letrozol (Tamoxifen bei Leberfunktionsstörungen relativ kontraindiziert).

Wegen eines postoperativen, superinfizierten Hämatoms wurde die Bestrahlung erst nach 2,5 Monaten begonnen. Die Strahlentherapie bewirkte die Ausbildung eines Mammaödems Grad II, kombiniert mit einem Radioderm Grad II bis III. Die Behandlung erfolgte mit Polyurethanschaumverband (Mepilex®) und Sulfadiazin-Silber (Flammazine® Creme). Im weiteren Verlauf ergab sich eine Fistelung mit Superinfektion im Narbenbereich inframammär, die mit lokalen Spülungen und peroraler Antibiose (Clindamycin) behandelt wurde.

Drei Monate nach der Bestrahlung war die Fistel persistierend und superinfiziert. Die Patientin musste mehrfach stationär mit septischem Infektionsverlauf behandelt werden. Nach Nachweis einer Panzytopenie erfolgte eine Knochenmarksanalyse, mit der eine myelodysplastische oder -neoplastische Ursache ausgeschlossen werden konnte. Die Panzytopenie war auf die vorbestehende Leberzirrhose mit Hepatosplenomegalie zurückzuführen.

Der superinfizierte Fistelbereich wurde mittels weiter Tumorexzision (wide excision) exstirpiert. Der postoperative Verlauf war unter antibiotischer Abdeckung und Substitution von Thrombozyten sowie Tranexamsäure zunächst unauffällig. Zehn Tage nach ihrer Entlassung musste die Patientin mit erheblicher Wunddehiszenz, starker Sekretion bei ausgeprägtem Mammaödem und Superinfektion erneut aufgenommen werden. Unter täglichen Spülungen, systemischer Antibiose und täglich mehrfachen Verbandswechseln besserte sich die Wundsituation, sodass eine Entlassung mit Organisation einer spezialisierten ambulanten Wundversorgung möglich wurde.

Nach weiteren 3 Wochen wurde die Patientin erneut aufgenommen: Trotz der intensivierten täglichen Wundversorgung war die Wundsituation deutlich schlechter geworden. Der Wundgrund erschien schmierig belegt und sezernierte reichlich trübes Sekret, die Größe der Wundtasche hatte sich nahezu verdoppelt. Im mikrobiologischen Abstrich wurden MRSA, E. coli und E. faecalis nachgewiesen.

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Aus der Zeitschrift Senologie 2/2015