• Beckenendlage

     

Fallbericht 39-jährige III. Gravida, III. Para mit Inversio uteri nach Steißgeburt

Inversio uteri bezeichnet die komplette oder inkomplette Umstülpung der Gebärmutterschleimhaut in die Scheide oder bis zur Vulva. Sie tritt bei ca. 1:10 000 Geburten auf.

Maternale Risikofaktoren sind die fetale Makrosomie, Mehrlingsgeburten, Multiparität, Bindegewebsschwäche, Plazentationsstörungen, höheres Alter oder ein Uterus myomatosus. Geburtshilfliche Risikofaktoren sind der forcierte Nabelschnurzug in der Plazentarperiode (cord traction), der Credé-Handgriff, ein protrahierter Geburtsverlauf oder vorangegangene operative Eingriffe an der Gebärmutter. Hauptrisikofaktor ist die iatrogene Inversion durch forcierte Manöver der Plazentaentwicklung bei abnorm invasiver Plazenta. Pathophysiologisch kommt es zu einem Umstülpen des Uterus an der plazentaren Haftstelle der Nabelschnur. Der Isthmus uteri am Übergang zur Zervix wirkt als Schnürring und hält den invertierten, in sich gestülpten Uterus in dieser Position fest. Hinsichtlich des zeitlichen Auftretens post partum unterscheidet man die akute (innerhalb von 24 h), die subakute (nach mehr als 24 h) und die chronische (nach mehr als 1 Monat) Inversion des Uterus. Klinisch äußert sich die Inversio uteri infolge Zugs am Peritoneum durch plötzlich einsetzende stärkste Schmerzen bei sichtbar umgestülptem, im Bereich der Scheide sichtbarem Uterus. Aufgrund einer Atonie des Uterus kommt es innerhalb kürzester Zeit zu einem ausgeprägten Blutverlust und es droht ein hypovolämischer Schock mit disseminierter intravasaler Gerinnung. Therapeutisch wird die sofortige Reposition des Uterus in Narkose nach Johnson erforderlich. Hierbei kommt es zunächst zu einer manuellen Plazentalösung. Anschließend wird der Uterus manuell komprimiert. Danach wird der Uterus in seine ursprüngliche anatomische Position zurückgeschoben. Ist diese gelungen, sollten Uterotonika verabreicht werden, um den Uterus in seiner Lage zu halten. Gelingt die Reposition nicht über die Scheide, kommt der Repositions-Versuch per Laparotomie in Frage. Hierbei wird der Uterus in seine normale anatomische Lage geschoben (sogenanntes Huntington-Manöver), wenn eine vaginale Reposition z. B. aufgrund eines ausgeprägten zervikalen Schnürrings nicht gelingt. In manchen Fällen einer Inversio uteri erfolgt als Ultima ratio die notfallmäßige Hysterektomie-bevorzugt suprazervikal-, wenn es durch alle anderen Maßnahmen nicht zu einem Sistieren der Blutung kommt. In jedem Fall muss in der Folge eine Substitution des verlorenen Blutvolumens und der Gerinnungsfaktoren erfolgen.

Fallbericht

Wir berichten über eine 39-jährige III. Gravida, III. Para (Zustand nach 2×Spontanpartus 2001 und 2004), die sich am 22.12.2014 mit 36+2 SSW wegen eines gegen 12 Uhr aufgetretenen frühen vorzeitigen Blasensprungs im Kreißsaal vorstellte.

Anamnese

Die Gebärende hatte sich während der Schwangerschaft bereits zweimal in der 20. und 23. SSW wegen einer präpartalen Blutung bei Verdacht auf Placenta praevia vorgestellt. Sonst gestaltete sich der Schwangerschaftsverlauf unauffällig. Das Ersttrimesterscreening ergab einen unauffälligen Befund.

Klinischer Verlauf prä- und subpartual

Bei der Aufnahmeuntersuchung am Nachmittag war die Portio 1 cm erhalten und der Muttermund bei Abgang von reichlich klarem Fruchtwasser 1 cm eröffnet. Sonografisch zeigte sich ein zeitgerecht entwickelter Fet mit einem Schätzgewicht von 2 835 g in II. Beckenendlage. Nach ausführlicher Aufklärung über das Für und Wider der beiden Entbindungsmodi Spontanpartus und Sectio caesarea wünschte die Frau die Spontangeburt. Wir nahmen die Gebärende stationär auf und besprachen zunächst das Abwarten eines spontanen Wehenbeginns. Nachdem es um Mitternacht noch nicht zu einem Wehenbeginn gekommen war und sich der Muttermundsbefund idem im Vergleich zur Aufnahmeuntersuchung zeigte, wünschte die Patientin nun die Geburtseinleitung mit Misoprostol 50 Mikrogramm oral im off label-use. Ca. 40 Min nach der Misoprostol-Gabe entwickelte die Patientin regelmäßige Wehen. Es kam im Verlauf zu einer regelrechten Muttermundseröffnung. Um 03:06 Uhr war der Muttermund dann vollständig eröffnet. Die Patientin wurde im Vierfüßlerstand gelagert. Um 03:18 Uhr begann die aktive Pressperiode. 03:35 Uhr erfolgte der komplikationslose Spontanpartus eines weiblichen Neugeborenen mit einem Gewicht von 2 800 g und einer Länge von 49 cm (APGAR 9/10/10, Nabelarterien-pH 7,31, Base Excess −7,8 mmol/l) aus vollkommener Steißlage im Vierfüßlerstand. Das Cardiotokogramm war bis auf wehensynchrone Spikes in den letzten 10 Min der Pressperiode stets unauffällig.

Lesen Sie den gesamten Beitrag hier: Fallbericht 39-jährige III. Gravida, III. Para mit Inversio uteri nach Steißgeburt

Aus der Zeitschrift: ZGN 03/2019

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