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    Die Häufigkeit von invasiven Zervixkarzinomen konnte in den letzten Jahrzehnten durch die Einführung des zytologischen Screenings (Papanicolaou-Test) deutlich gesenkt werden.

     

Hat der „Pap“ bald ausgedient?

Hintergrund: Die Häufigkeit von invasiven Zervixkarzinomen konnte in den letzten Jahrzehnten durch die Einführung des zytologischen Screenings (Papanicolaou-Test) deutlich gesenkt werden, bei dem Tumorvorläufer frühzeitig entdeckt und ggf. behandelt werden. Nun haben 4 randomisierte Studien gezeigt, dass das Screening auf Risikovarianten des humanen Papillomvirus (HPV) im Hinblick auf den Nachweis von CIN möglicherweise effektiver ist als der konventionelle zytologische Abstrich. Werden aber invasive Karzinome mit dem HPV-Screening genau so sicher verhindert wie mit der Zytologie? Eine gepoolte Auswertung dieser Studien sollte eine Antwort finden.

Lancet 2014; 383: 524–532

 

Methoden: Zwischen 1997 und 2004 wurden in 4 europäischen Ländern (Schweden, Italien, Niederlande und Großbritannien) populationsbasierte, randomisierte Studien zum Vergleich des HPV-basierten (experimentelle Gruppe) mit dem zytologisch basierten (Kontrollgruppe) Zervixkarzinom-Screening durchgeführt, an denen in mindestens 2 Screeningrunden 176 464 Frauen teilnahmen. Endpunkt war dabei die Inzidenz von CIN. Nun haben die beteiligten Studiengruppen die Daten aller 4 Studien gepoolt daraufhin ausgewertet, wie häufig invasive Zervixkarzinome unter den beiden Verfahren auftreten und ob die Outcomes durch bestimmte Parameter beeinflusst werden.

 

Ergebnisse: Über eine mediane Nachbeobachtungszeit von 6,5 Jahren (1 214 415 Personenjahre) wurden insgesamt 107 invasive Zervixkarzinome identifiziert, entsprechend einer relativen Inzidenzrate von 0,6. Dabei war in den ersten 2,5 Jahren die Inzidenzrate in den beiden Gruppen vergleichbar (0,79), divergierte aber danach und lag im experimentellen Verlauf bei 0,45.

Wurde nach dem Ergebnis des 1. Screenings aufgeschlüsselt, fanden sich noch bessere Ergebnisse der HPV-Testung für Frauen, bei denen der Test zu diesem Zeitpunkt negativ war, mit einer Inzidenzrate von 0,3. Die kumulative Inzidenz invasiver Zervixkarzinome lag in dieser Subgruppe nach 3,5 Jahren bei 4,6/100 000 (gegenüber 15,4/100 000 in der Kontrollgruppe) und nach 5,5 Jahren bei 8,7 / 100 000 (vs. 36,0/100 000). Dabei fanden sich keine Unterschiede im Hinblick auf die Tumorstadien, aber die Inzidenzrate war niedriger für Adeno- vs. Plattenepithelkarzinome (0,31 vs. 0,78) und am geringsten in der Altersgruppe zwischen 30 und 34 Jahren (0,36).

 

Folgerung: Ein HPV-basiertes Zervixkarzinom-Screening bietet einen um 60–70 % besseren Schutz gegenüber einem invasiven Karzinom, wenn es mit der konventionellen zytologischen Untersuchung verglichen wird, so die Autoren. Dabei sollte die erste Untersuchung im Alter von 30 Jahren stattfinden, danach könne das Screeningintervall von derzeit 1 Jahr auf 5 Jahre ausgedehnt werden.

 

Kommentar

Lancet 2014; 383:493–494

Sandra Isidean und Eduardo Franco von der „McGill-University“ in Montreal sehen das HPV-basierte Screening als Methode der Zukunft. Durch die geringere Inzidenz von invasiven Karzinomen kann nicht nur Frauen eine verbesserte Vorsorge geboten werden, sondern damit – und mit der Verlängerung der Screeningintervalle – lassen sich ebenso die Kosten im Gesundheitswesen senken. Um die größtmöglichen Vorteile aus einer solchen Umstellung zu ziehen, müssen weitere Fragen geklärt werden, beispielsweise welcher HPV-Test verwendet wird, was bei positivem Testergebnis geschehen muss, wie sich Qualitätssicherungsmaßnahmen implementieren lassen etc.

Dr. Elke Ruchalla, Trossingen

 

Kommentar

Die Diskussion, welche Screeningmethode für das wichtigste Ziel – die Reduktion einer tumorbedingten Morbidität und Mortalität – besser geeignet ist, ist nicht abschließend bewertet. Vorteil des zytologiebasierten Screenings ist, dass bisherige Untersuchungen langfristig eine Reduktion der tumorbedingten Mortalität belegen konnten. Von Nachteil ist der niedrige negative Vorhersagewert der Zytologie. Für ein APV-basiertes Screening sind der negative Vorhersagewert von 95–99, die standardisierte Methodik, gute Reproduzierbarkeit und die Vertretbarkeit längerer Screening-Untersuchungsintervalle von Vorteil. Von Nachteil ist die relativ hohe Falsch-positiv-Rate ohne Vorliegen einer höhergradigen CIN-Veränderung bzw. eines Zervixkarzinoms.
Die vorliegende Untersuchung lässt eine abschließende Bewertung des einen oder anderen Testverfahrens nicht zu, zumal die erste Untersuchung im Alter von 30 Jahren empfohlen wird. Entsprechend dem 11. AGO-Kongress 2013 wird ein kombiniertes Screeningverfahren favorisiert.

Prof. Dr. Jörg Baltzer, Krefeld

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