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    Die ewig gefühlte Unsicherheit...

     

HPV-Impfung - erst der Hype und jetzt Totenstille?

Im Wesentlichen nichts Neues – in Anlehnung an den bekannten Romantitel von Erich Maria Remarque – muss es sich in der Tat um eine Art der besonderen Stille handeln, wenn sogar ein bekannter Arznei-Informationsdienst seinen letzten Eintrag zur HPV-Impfung im November 2011 hatte und darin den Kenntnisstand als „nicht wesentlich verändert“ zu August 2009 bezeichnete. Der Verfasser möchte im Folgenden den Versuch unternehmen, eher Fragen zu stellen als wohlfeile Antworten aufzulisten. Jede Leserin und jeder Leser möge prüfen, welche Gewichtung die HPV-Impfung im Speziellen und die Impfprävention im Allgemeinen im eigenen Praxisalltag erfahren. Wie einfach wäre es, könnte man die Begründung bundesweiter geringer Durchimpfungsraten zu HPV mit einem Fingerzeig, und womöglich auf andere gerichtet, mal schnell aufzeigen.

 

Das humane Papillomavirus – HPV

Das humane Papillomavirus gilt weltweit als das am häufigsten durch Geschlechtsverkehr übertragene Virus. Liegt hierin bereits eine Schlüsselsequenz im Zugang zu Thematik und zu Akzeptanz einer zielgerichteten Impfprävention?

Der Kontext Sexualität führt zu einer selektiven Wahrnehmung in der Gesellschaft im Allgemeinen und durch das Individuum im Speziellen. Machen doch in etwa 70–80 % der Bevölkerung die meistens symptomlos verlaufende Infektion durch. Der unstrittig positive Aspekt eines möglichen Schutzes vor persistierender Infektion mit Expression der beiden Onkogene des HP-Virus, E6 und E7, als Wegbereiter im Zellzyklus für Erkrankung, Leid und Tod, verblasst regelrecht vor dem Hintergrund sexueller Übertragbarkeit, Unsicherheit und Wissenslücken im Umgang mit primärer Krebsprävention durch eine Impfung ([Abb. 1]).

  • HBV-Partikel

    Der Übeltäter – elektronenmikroskopische Aufnahme eines HBV-Partikels, negativ gefärbt (Symbolbild, Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Humane_Papillomviren; NIH).

     

Der anfängliche Hype einer HPV-Impfung wurde in Deutschland durch wohlplatzierte Medienkampagnen und die entsprechende Würdigung der Forschungsarbeiten mit Verleihung des Nobelpreises für Medizin 2008 an Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult. Harald zur Hausen begleitet. Die breite Öffentlichkeit konnte sich diesen Informationen kaum entziehen. Fragen, oder besser Nachfragen, wurden geradezu wie von selbst in die frauenärztlichen Praxen hineingetragen.

 

Die ewig gefühlte Unsicherheit

Getreu der medienpsychologischen Formel: „bad news are good news“ erfolgte als Rebound die mediale Aufbereitung von UAW-Verdachtsfällen. Diese Meldungen wurden vor Jahren medial sehr ausgiebig durch Tageszeitungen, Fernsehsendungen wie Monitor und stern TV, breit kommuniziert und streuten konsekutiv Unsicherheit bis hin zu Misstrauen gegenüber einer bestehenden Datenlage zur HPV-Impfung.

Wie hatten wir Frauenärztinnen und Frauenärzte darauf reagiert?

Gibt es eine Art kollektives Unterbewusstsein, in welchem noch immer die Gefahr von Todesfällen, Lähmungen etc. nach HPV-Impfung präsent ist? Über eine zeitliche Koinzidenz hinaus konnten keine kausalen Zusammenhänge abgeleitet werden. Die beiden HPV-Impfstoffe sind unverändert als sicher anzusehen. Diese Kernaussage gilt es in den Beratungen deutlich auszusprechen.

Bei weltweit millionenfacher Applikation beider HPV-Vakzinen, und damit verbundener Anzahl von Impflingen und ihrer Lebenssituationen, wurde aus epidemiologischer Sicht das sogenannte Hintergrundrauschen im Laufe der Zeit miterfasst. Wer in die offenen Meldesysteme des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) oder Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schaut, wird weit mehr entdecken als einen Todesfall oder prämature Ovarialinsuffizienz in der Adoleszenz. Der Aspekt von Mehrfachmeldungen soll an dieser Stelle nicht vertieft werden.

Pharmakovigilanz nach der WHO bedeutet, sich mit allen Aktivitäten, die sich auf die Aufdeckung, Bewertung, das Verstehen und die Prävention von Nebenwirkungen oder von anderen arzneimittelbezogenen Problemen beziehen, zu befassen. Wie fit sind wir in der medizinischen Interpretation von Verdachtsfällen in diesen Datenbanken? Auf wen oder was dürfen wir als Ärzte vertrauen, wenn nicht auf eine abschließende Beurteilung des PEI?

Die ärztliche Beratung im Praxisalltag kann eine derartig vertiefende Betrachtung und Informationsvermittlung über das Auftreten ungeklärter und individuell tragischer Ereignisse nur schwerlichst abbilden. Ein Klagen über die zeitlichen Rahmenbedingungen unseres Gesundheitssystems ist an dieser Stelle nicht hilfreich und würde nur ablenken.

Orientieren wir uns an aktuell publizierten Daten aus Dänemark und Schweden mit knapp 300 000 qHPV-geimpften Mädchen zwischen 10 und 17 Jahren. Von Oktober 2006 bis Dezember 2010 zeigten sich keine Signale der Zunahme autoimmuner, neurologischer oder venös thromboembolischer „Adverse Events“.

Ärztlicher Rat, ein Kondensat subtiler Überlegungen und Entscheidungen, bedarf einer vertrauensvollen Basis. Diese wiederum entsteht jedoch nicht nur in unseren Sprechzimmern.

 

Ein Schelm, wer Böses dabei denkt

Die Krankenkassen und ihre Informationsportale verhielten sich betont passiv in ihren Darstellungen zur Primärprävention. Die möglichen Intentionen hierfür bleiben verborgen: Betonung auf Unsicherheiten trotz Studienlage und Zulassung gegenüber einer Welt der Fakten? Oder gar in Sorge um das Generieren von Kosten, obwohl jede Patientin einen Anspruch aufgrund der Schutzimpfungs-Richtlinie genießt?

Nun mag der eine oder andere Leser dies für Polemik halten. Dann überzeugen Sie sich selbst: Bei der AOK gibt es eine Entscheidungshilfe im Internet (http://www.aok.de/portale/bundesweit/hpv/bewertung-und-entscheidungsfindung/bewertung/bewertung-1.php), welche den Versicherten die Vor- und Nachteile der HPV-Impfung neutral näherbringen soll. Deutlich wird mit dieser Darstellung, wie alles eine Frage der Präsentation von Zahlen ist. Überzeugungsarbeit in dieser Form? Interessierte Leser finden weiterhin im Netz eine frei verfügbare Informationsbroschüre der Techniker Krankenkasse (http://www.tk.de/tk/broschueren-und-mehr/krebs-frueherkennung/hpv-impfung/141712). Nach kurzem Studium wundert man sich nicht mehr, weshalb nach dem Hype um die HPV-Impfung nun eher Totenstille eingesetzt hat. Motivationsprozess oder gar Impfkampagne sehen anders aus ([Abb. 2]).

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    Die Entscheidungshilfen und Informationen der Krankenkassen werden nicht dafür sorgen, dass sich das Impfbuch füllen wird.

     

Wo bleiben die Forderungen der Krankenkassen, die verfügbaren Daten anderer Länder, insbesondere jene Australiens, Nordamerikas und Großbritanniens, hierzulande zu reproduzieren?

Auch wenn Österreich lange Zeit als negatives Beispiel bei der Erstattung der HPV-Impfung galt, obwohl es für Mädchen und Jungen schon lange eine Empfehlung gab, hat man nun beschlossen, ab Februar 2014 ein Impfprogramm zu starten. Dies soll konsequent in den 4. Klassen – bei Mädchen und Jungen – umgesetzt werden. Aufgrund des frühen Impfalters hält man 2 Dosen für ausreichend. Es wird mit dem tetravalenten Impfstoff geimpft werden.

Setzt man sich kassenseitig im Rahmen von Honorarverhandlungen zum Impfen nicht eher über eine Gesamtvergütung – ohne Würdigung gezielter Krankheitsvermeidung – auseinander? Oder priorisieren wir im deutschen Gesundheitswesen gar Umwege, mittels institutioneller Beschäftigung zur Erfassung von Qualitätsindikatoren zur Konisation, nachdem über Jahre überhöhte Zahlen zur operativen Frequenz verbreitet wurden?

 

Alles nur ein strukturelles Problem?

Durch gemeinsames Handeln, nennen wir es koordiniertes Impfprogramm, kann es in Deutschland gelingen, auch ohne eine Impfpflicht, alle Ebenen der Gesellschaft zu erreichen. Ein nationaler Impfplan sollte nicht im Verborgenen seinem Verfallsdatum entgegen sehen. Auch wenn strategische Ansätze zur konkreten Anhebung der HPV-Impfraten im nationalen Impfplan seit 2009 fehlen, so nehmen wir unsere ärztliche Verantwortung der Umsetzung öffentlicher Empfehlungen von Schutzimpfungen im Praxisalltag wahr.

Die Karte des „schwarzen Peters“ weiterzugeben hilft nicht. Es wäre schön, wenn wir in Deutschland auch einmal aus Fehlern lernen würden und der Staat für eine konsequentere Umsetzung der Impfempfehlungen sorgen würde. Warten wir jedoch nicht, bis Gremien eingesetzt wurden oder auf Rückenwind für eine Primärprävention durch die große Politik!

Kann ein wenig mehr gezielte Ansprache in unseren frauenärztlichen Praxen nicht schon alleine durch regelmäßige Repetition den Impfgedanken insgesamt positiv besetzen? Handeln können wir jeden Tag in unseren Praxen, denn Impfkalender der STIKO und Schutzimpfungs-Richtlinie des G-BA sind medizinischer Standard.

 

Die Empfehlung

Die Ständige Impfkommission (STIKO) spricht Empfehlungen aus. Diese werden für jedermann zugänglich durch das Robert Koch-Institut (RKI) veröffentlicht. Seit März 2007 wird die HPV-Impfung, wohlgemerkt in unveränderter Form, für alle Mädchen ab dem 12. Geburtstag bis zum Abschluss des 17. Lebensjahr seitens der STIKO empfohlen. Die Stärke der Empfehlung ist derartig bedeutungsvoll, dass auch der Gemeinsame Bundesausschuss, das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland (G-BA), in Form der Schutzimpfungs-Richtlinie den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Millionen Versicherte festlegt, und damit bestimmt, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden.

Machen wir uns klar: Aus wissenschaftlichen Fakten und Überlegungen realisieren sich, bei aller sozioökonomischer Modulation, am Ende berechtigte Ansprüche unserer jungen Patientinnen.

 

Oder bleibt es nicht mehr als lediglich eine freundliche Empfehlung?

Wissen diese Mädchen und jungen Frauen bei ihrer Impfentscheidung um ihren Anspruch auf Primärprävention von circa 70 % gegenüber allen invasiven Zervixkarzinomen? Und der Vermeidbarkeit von mehr als 50 % gegenüber hochgradiger zervikaler intraepithelialer Neoplasien (CIN 2/3)? Und der unstrittigen Bedeutung gegenüber assoziierten vulvären, vaginalen, penilen und oropharygealen Neoplasien?

Bewusst wird diese Reihenfolge gewählt, denn bei HPV-naiven Frauen sieht es noch besser aus: Beide Impfstoffe bieten einen nahezu 100 %igen Schutz vor Infektion und Präkanzerosen, verursacht durch die HPV-Typen 16 und 18.

Der Aspekt von Feigwarzen, bedingt durch die HPV-Typen 6 und 11, bleibt an dieser Stelle zugegebenermaßen außen vor. Die Entscheidung zur Auswahl der entsprechenden Vakzine wird somit in unsere fachärztliche Praxis und die persönliche Beratung einer Patientin überantwortet.

 

Und da gibtʼs doch noch …

Die Empfehlungen der Sächsischen Impfkommission (SIKO) zur Durchführung von Schutzimpfungen im Freistaat Sachsen vom 01.01.2013 liegen gleichermaßen für jedermann einsehbar vor. Diese formulieren grundlegend und selbstbewusst, Ihre Entscheidungen nicht nach monetären Gesichtspunkten zu treffen, sondern dem wissenschaftlichen Fortschritt Rechnung zu tragen. Die SIKO empfiehlt als Zielgruppe der HPV-Impfung alle Mädchen ab vollendetem 12. Lebensjahr und Frauen bis zum vollendeten 26. Lebensjahr. Ebenso wird die Impfung von Jungen und Männern mit dem tetravalenten Impfstoff, entsprechend der europäischen Zulassung, als möglich aufgezählt.

 

Black Box – Ausreden oder Tummelplatz der Verschwörungstheoretiker?

… Wenn alle zum Abstrich kämen, bräuchte man die HPV-Impfung eigentlich gar nicht – Es reicht doch die „normale“ HPV-Vorsorge, um Krebs zu verhindern – HPV-Impfung, aber erst ab der Menarche – In einem bestimmten Zyklusabschnitt gegen HPV impfen – HPV-Impfung erst nach dem ersten Geschlechtsverkehr – Impfen nur nach HPV-Test – Patientinnen sind doch mündig, selbst nach der HPV-Impfung zu fragen – Es gibt keine Impfpflicht – Ich impfe gerne gegen HPV, wenn ich danach gefragt werde – Kassen sollen auf Impflücken hinweisen und zum Arzt schicken – Das Impfhonorar lässt keine Anstrengungen zu, bei den Patientinnen auch noch zu werben – Es gibt keine industrieunabhängigen Studien mit Belegen zu Wirksamkeit und Schutz …

 

Impflücken sind oftmals Wissenslücken!

Unsere Mitarbeiterinnen haben nicht nur sehr gute Antennen für die Sorgen und Nöte unserer Patientinnen. Sie sind gleichfalls in der Lage, unsere ärztliche Überzeugung zu spüren. Und gerade diese Mitarbeiterinnen, unsere Arzthelferinnen und Medizinischen Fachangestellten, sind es, die einen sehr großen Einfluss auf die Patientenmeinung haben. Akzeptieren wir, dass Kenntnisstand und Engagement unterschiedlich anzutreffen sind. Fragen wir einfach als Praxisleitung unsere Mitarbeiterinnen zu deren Einstellungen und Vorbehalten gegenüber der HPV-Impfung. Nutzen wir beispielsweise Teambesprechungen, um Wissenslücken in den eigenen Reihen zu schließen. Gerade bei Unzufriedenheit mit den Impfquoten in der eigenen Praxis ist dies ein bewährtes Rezept.

Auch das oftmals als unangenehm empfunde kritische Nachfragen zur Empfehlung einer HPV-Impfung kann, alleine durch eine Auseinandersetzung mit den Fakten, zur Selbstverständlichkeit und einem professionellen Arbeitsschritt werden. Im Endeffekt sorgen wir dafür, dass impfwillige Mädchen und Frauen nicht weggeschickt werden und damit Chancen für einen – frühzeitigen – Schutz vertan werden!

 

Wirklich nur ein Ost-West-Gefälle?

Welche Argumente können dazu führen, die bundesweit kumulierte Durchimpfungsrate der HPV-Vakzination von knapp 40 % in der Zielgruppe zu steigern?

… Geburtsjahrgang 1991 etwa 40 % aller Mädchen, Geburtsjahrgang 1995 etwa 22 % aller Mädchen, Geburtsjahrgang 1996 etwa 12 % aller Mädchen, 12- bis 13-Jährige nur jedes 12. Mädchen …

Scheuen wir nicht den Vergleich zur langjährig etablierten, jährlichen Grippeschutzimpfung. In den neuen Bundesländern liegt diese bei 58 %, in den alten Bundesländern bei 39 %. Die Daten des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland zur Impfsaison 2009/2010 geben diese Auswertung nüchtern wieder. Spiegelbild der Akzeptanz von Schutzimpfungen einer Gesellschaft? Oder sollen wir auf die Impfraten von Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Gesundheitsdienst schauen?

Im Gegensatz zur vorgenannten einfachen Ost-West-Differenz besteht bei der HPV-Impfung für die Bundesländer ein gänzlich uneinheitliches Bild mit niedrigen Quoten in Niedersachsen, Baden-Württemberg, Bayern und als Schlusslicht Hessen – das Bundesland des Verfassers … Es drängen sich regelrecht Fragen auf wie: „Was unterscheidet eine Beratungssituation in Mecklenburg-Vorpommern von der in Hessen?“ „Was unterscheidet eine 12-Jährige im hohen Norden von einer Gleichaltrigen im Süden der Republik?“. Die impfenden Fachgebiete sind es wohl kaum, denn die Summe der Erreichten ist letzlich entscheidend. Also noch ein Argument für kollegiales Miteinander.

 

HPV-Impfstoff der nächsten Generation

Bereits zu Zeiten der Markteinführung beider HPV-Impfstoffe entspann sich eine Diskussion um die Zusammenstellung der Vakzine. Waren doch „nur“ die beiden onkogenen HPV-Typen 16 und 18 im Visier. Warum nur gegen 2 HPV-Typen eine Impfung, wenn es doch so viele gibt? Die in Florenz auf dem „European Research Organisation on Genital Infection and Neoplasia“ (EUROGIN) vorgestellten ersten Ergebnisse zum nonovalenten HPV-Impfstoff (Merck, pivotale Phase III efficacy study V503, HPV-types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) stimmen zuversichtlich im Hinblick auf eine weitere Risikoverminderung bezogen auf die Intervention zur Abklärung und Therapie bei CIN, VIN und VAIN.

Lassen wir uns nicht verstricken in eine unsinnige Diskussion um eine x-fache Erhöhung der Gesamtdosis von Totimpfstoff und Adjuvans (Aluminiumhydroxid) einer HPV-Vakzine. Betonen wir vielmehr bereits jetzt eine fehlende Erhöhung von „Serious Adverse Events“ und lediglich eine Fokussierung auf passagere Beschwerden an der Injektionsstelle. Und diese sind vergleichbar mit den bekannten Impfstoffen. Machen wir uns bewusst, dass jedoch gerade die Frage nach möglichen Nebenwirkungen für die Mädchen und jungen Frauen eine große Rolle hinsichtlich ihrer Impfentscheidung spielt. Die Fragen nach Sicherheit, Dauer einer Wirksamkeit und Differenzierung nach HPV-Typen sind nachrangig.

 

White Box – Wo wollen wir hin?

… Ansehen der HPV-Impfung als Standardimpfung, wie Tetanus und MMR – „Entsexualisierung“ der HPV-Impfung – Reduktion der Frühgeburtlichkeit durch weniger Anlässe für eine Konisation – Postkonisationsprophylaxe als Standard – HPV-Impfung unabhängig von Geschlecht und Alter – HPV-Stämme ausrotten – Gesundheitsschutz der Patientin – mittelfristig Kosteneinsparung im Gesundheitswesen …

 

Warten, auf was?

Wir sollten uns im Umfeld digitaler Vernetzung und schneller Verfügbarkeit von Studiendaten und Meldesystemen nicht an historischen Zeitspannen orientieren, wie sie beispielsweise von den ersten Arbeiten zur bedeutungsvollen Schimmelpilzgattung Penicillium bis zum breiten Einsatz oder gar Entwicklung weiterer antibiotischer Arzneimittel stattfand. Ebenso wenig hat eine Gesellschaft die Ära des Schwarz-Weiß-Fernsehens im Abseits stattfinden lassen und sicherheitshalber bis zur Markteinführung der bunten Welt von PAL und SECAM gewartet.

 

Fazit

Wir Ärztinnen und Ärzte sind aufgefordert, unsere junge Klientel und deren Eltern auf wissenschaftlicher Basis und aufgrund gesicherter Fakten zu beraten und aktuell mit den verfügbaren HPV-Impfstoffen zu versorgen.

Totenstille um die HPV-Impfung? Ein klares Nein! Verbesserungspotenzial in der Umsetzung? Ein motivierendes Ja! Die vertrauensvolle Beratung durch die Frauenärztin oder den Frauenarzt entscheidet. Nutzen wir die Chance vom ersten Frauenarztbesuch an!

Dr. K. J. Doubek

Aus: GebFra 5/14

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