• Mammakarzinom

    Die unterschiedlichen Überlebensvorteile von Mammakarzinom-Patientinnen mit schwarzer oder weißer Hautfarbe scheinen mit der „Präsentation“ bei Erstdiagnose zusammen zu hängen. (Quelle: Fischer U., Baum F.)

     

Mammakarzinom: Warum überleben weiße Frauen länger?

Hintergrund: Seit gut 20 Jahren ist in den USA bekannt, dass weiße Frauen nach der Diagnose eines Mammakarzinoms eine bessere Prognose haben als schwarze Frauen. Nicht bekannt ist die Ursache für diesen Unterschied: Vermutet wurden unterschiedliche Teilnahme an Screening-Programmen, unterschiedliche Begleiterkrankungen, unterschiedliche Tumorbiologie u. a. – gesichert ist keiner dieser Faktoren. Die Gruppe um Jeffrey Silber hat versucht, das Thema systematisch aufzuarbeiten.

JAMA 2013; 310: 389–397

 

Methoden: Die Fall-Kontroll-Studie hat anhand der Datenbank „Surveillance, Epidemiology and End Results“ (SEER) 7375 schwarze Frauen ab dem 65. Lebensjahr, bei denen in den Jahren zwischen 1991 und 2005 ein Mammakarzinom diagnostiziert worden war, als Fälle aufgenommen. Ihnen wurden nacheinander, jeweils im Verhältnis 1:1, 3 Gruppen von weißen Frauen mit der gleichen Diagnose gegenübergestellt:

  • Das demografische Matching erstellte Paare von weißen und schwarzen Frauen, die im Alter, Jahr der Diagnose und Behandlungszentrum übereinstimmten.
  • Das Matching im Hinblick auf die „Präsentation“ bei der Diagnose umfasste alle Faktoren des demografischen Matchings plus Begleiterkrankungen sowie die Tumorbiologie (Stadium, Größe und Östrogenrezeptorstatus).
  • Das Matching im Hinblick auf die Behandlung umfasste die genannten Faktoren plus relevante Behandlungsparameter wie operativer Eingriff, Bestrahlung und Chemotherapie.

Beurteilt wurden die 5-Jahres-Überlebensraten und die Unterschiede zwischen weißen und schwarzen Frauen in den 3 gematchten Gruppen.

 

Ergebnisse: Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 7,6 Jahren zeigte sich:

  • Bei nach demografischen Faktoren gematchten Paaren fand sich eine signifikante Differenz der Überlebensraten von 12,9 % zugunsten der weißen Frauen (Schwarze: 55,95 %; Weiße: 68,8 %; p < 0,001).
  • Nach dem zusätzlichen Matching im Hinblick auf bei der Diagnose festgestellte Faktoren wurde dieser Unterschied geringer und betrug 4,4 % (55,9 vs. 60,3 %).
  • Nach dem Matching für die Art der Behandlung war immer noch ein signifikanter Unterschied von 3,6 % vorhanden (55,9 vs. 59,9 %).
  • Zuletzt wurde die Gruppe der weißen Frauen, die im Hinblick auf die „Präsentation“ mit den schwarzen Frauen gematcht worden war, verglichen mit der Gruppe weißer Frauen, die im Hinblick auf „Präsentation“ und Behandlung mit schwarzen Frauen gematcht war: Dabei fand sich nur ein geringer, aber statistisch signifikanter Vorteil für die erste Gruppe von 0,81 % (p = 0,04).

Beim „Präsentations-Match“ zeigte sich, dass schwarze Frauen seltener behandelt wurden (87,4 vs. 91,8 %), bei ihnen mehr Zeit bis zum Behandlungsbeginn verstrich (29,2 vs. 22,6 Tage), sie seltener Anthrazykline und Taxane erhielten (3,7 vs. 5,0 %) und häufiger mit einer brusterhaltenden Therapie ohne adjuvante Behandlung versorgt wurden (82 vs. 73 %). Dennoch waren Unterschiede bei der Behandlung nur für eine Differenz von 0,81 % bei der 5-Jahres-Überlebensrate verantwortlich.

Eine sekundäre Analyse zeigte interessanterweise, dass sich der Überlebensvorteil für weiße Frauen dann auflöste, wenn im Hinblick auf die Berechtigung, Hilfen durch Medicaid in Anspruch zu nehmen, gematcht wurde, mit einer Hazard Ratio für Tod von 1,02 für schwarze gegenüber weißen Frauen (p = 0,41).

 

Folgerung: Die Überlebensvorteile von älteren weißen gegenüber schwarzen Frauen mit Mammakarzinom scheinen vor allem mit Unterschieden bei der „Präsentation“ bei Erstdiagnose zusammenzuhängen, weniger mit unterschiedlichen Behandlungsstrategien, meinen die Autoren. Dabei hat sich dieser Unterschied über 15 Jahre von 1991 bis 2005 nur wenig verändert.

 

Kommentar

JAMA 2013; 310: 376–377

Jeanne Mandelblatt und ihre Kollegen würdigen das differenzierte Matching, das in der Studie erfolgt ist. Dass aber Behandlungsunterschiede nur für weniger als 1 % des Überlebensvorteils weißer Frauen verantwortlich sind, stellen sie aufgrund von Limitationen der SEER-Datenbank in Frage. Zum einen seien dort keine Daten zu Dosis, Intensitäten und Abschluss geplanter Bestrahlungs- und / oder Chemotherapiezyklen verfügbar – Faktoren, die sich nach anderen Untersuchungen zwischen den ethnischen Gruppen unterscheiden und sehr wohl die Überlebensdauer beeinflussen können. Der beobachtete Unterschied einer längeren Zeit bis zur Behandlung könnte auf eine insgesamt schlechtere Primärversorgung schwarzer Frauen hindeuten. Weiterhin wurden eventuelle Unterschiede beim Einsatz einer Tamoxifen-Therapie nicht berücksichtigt, die bei postmenopausalen Frauen das Überleben deutlich beeinflussen. Und möglicherweise liegen den beobachteten Unterschieden im Wesentlichen gar nicht ethnische Differenzen zugrunde, sondern schlicht und einfach schlechtere sozioökonomische Verhältnisse, wie eine sekundäre Analyse zeigte: Eine Unterstützung durch Medicaid ist nur für Bürger mit geringem Einkommen möglich. Das Matching im Hinblick darauf ließ dann auch die beobachteten Überlebensunterschiede unter die Signifikanzgrenze sinken.

Dr. Elke Ruchalla, Trossingen

 

Kommentar

Wie im Kommentar zur Studie schon angeführt, beruhen die Unterschiede in den Überlebensraten bei den ethnisch differenten Patientinnen weniger auf tumorbiologischen Eigenschaften, sondern eher auf einer differenten Diagnostik und Behandlung, das heißt, dass die medizinische Versorgung der schwarzen Frauen schlechter war als die der weißen Frauen, somit handelt es sich nicht um ein tumorbiologisches Charakteristikum, sondern um einen sozioökonomischen Unterschied.

Prof. Dr. Jörg Baltzer, Krefeld

Aus: GebFra 01/2014

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