• Gebärmutterkrebs

     

Die operative Therapie des Endometriumkarzinoms

Das Endometriumkarzinom ist der häufigste maligne gynäkologische Tumor der Frau und steht nach dem Mamma-, Lungen- und dem kolorektalen Karzinom insgesamt an 4. Stelle. Typischerweise erkranken postmenopausale Frauen, aber in ca. 20 % der Fälle muss auch prämenopausal mit einer malignen Neoplasie gerechnet werden. Das mittlere Erkrankungsalter liegt aktuell bei etwa 69 Jahren, die Inzidenz steigt mit zunehmendem Lebensalter an.

Die altersstandardisierte Mortalität hat in den letzten 30 Jahren abgenommen und geht weiterhin zurück, im internationalen Vergleich zeigt sich in Deutschland eine relativ niedrige Mortalität, was aber nicht darüber hinwegtäuschen darf, dass die krankheitsspezifische 5-Jahres-Mortalität noch bei 19 % liegt.

Risikofaktoren

Typ-I-Karzinom

Vor allem für das sog. Typ-I-Karzinom (meistens endometrioides Adenokarzinom, östrogenabhängig, ca. 75–90 % der Fälle), welches die Mehrzahl der Korpuskarzinome ausmacht, spielen patientenbezogene Risikofaktoren eine erhebliche Rolle, die die Östrogenstimulation beeinflussen. Hierzu gehören:

  • Übergewicht
  • Diabetes
  • Alter
  • Nulliparität
  • Östrogenüberschuss (z. B. östrogenproduzierende Tumore, alleinige Östrogentherapie)
  • chronische Anovulation/Subfertilität (z. B. PCO-Syndrom): das Fehlen von Progesteron in der 2. Zyklushälfte führt zur Dauerstimulation der endometrialen Schleimhaut
  • späte Menopause

Die Risikofaktoren Übergewicht und Diabetes führen beide zu einer schlechteren Prognose.

Oft geht den Typ-I-Karzinomen eine Endometriumhyperplasie voraus.

Typ-II-Karzinom

Die genauen Risikofaktoren für die Typ-II-Karzinome (v. a. serös, klarzellig, papillär oder adenosquamös, östrogenunabhängig, 10–20 % der Fälle) sind weniger bekannt. Sie entstehen meist in atrophem Endometrium aus einem intraepithelialen Karzinom, welches als Vorläuferläsion zu sehen ist. Typ-II-Karzinome sind weniger gut differenziert und haben eine schlechtere Prognose als Typ-I-Malignome.

In neueren Untersuchungen zeigt sich aber, dass sich sowohl beim Typ-I- als auch beim Typ-II-Karzinom ätiologische Faktoren überschneiden. Letzteres scheint auch nicht so unabhängig vom Östrogeneinfluss zu sein, wie man zunächst vermutet hatte. Innerhalb der Typ-II-Gruppe scheinen zusätzliche Heterogenitäten vorhanden zu sein. Unklar ist gegenwärtig noch, warum bei einer ähnlichen Exposition gegenüber Risikofaktoren der eine oder der andere Typ entstehen kann.

Fazit für die Praxis: Es gibt 2 Typen des Endometriumkarzinoms. Die Aggressivität ist unterschiedlich, die bisher deutlich hervorgehobenen Unterschiede hinsichtlich der Ätiologie scheinen sich aber zu überlappen.

Genetische Faktoren

Lynch-Syndrom

DNA-Instabilität. Ein bekannter genetischer Risikofaktor ist das sog. Lynch-Syndrom (Syn.: hereditäres nicht polypöses Kolonkarzinom-Syndrom, HNPCC). Es handelt sich hierbei um eine seltene autosomal-dominant vererbte Keimbahnmutation in einem der für die Genomintegrität wichtigen DNA-Mismatch-Reparaturgene, was zur genomischen Instabilität führt (typisch für das Lynch-Syndrom ist die sog. Mikrosatelliteninstabilität) und in der Folge das Lebenszeitrisiko für Malignomerkrankungen erhöht.

Früher Erkrankungsbeginn. Neben dem gesteigerten Risiko für frühe kolorektale Karzinome erkranken Mutationsträgerinnen gehäuft am Endometrium- und Ovarialkarzinom, v. a. im jüngeren Lebensalter. Für das Endometriumkarzinom beträgt hierbei das mittlere Erkrankungsalter etwa 45 Jahre, außerdem finden sich öfters metachrone und synchrone Zweitneoplasien. Meistens wird ein endometrioides Endometriumkarzinom diagnostiziert.

Das Lynch-Syndrom ist ein bekannter Risikofaktor für bestimmte Karzinome im mittleren Lebensalter.

Anamnese und Genanalyse. Zur Abschätzung des Vorliegens eines Lynch-Syndroms muss eine exakte Eigen- und Familienanamnese (gehäufte familiäre Tumorerkrankungen, Auftreten in jüngerem Lebensalter?) erfolgen. Die sog. Amsterdam-Kriterien sowie die Bethesda- und die SGO-Kriterien (Society-of-Gynecologic-Oncology-Kriterien) helfen bei der weiteren Eingrenzung (s. Kasten). Bei der Testung von Tumormaterial bereits erkrankter Patientinnen können die Mikrosatelliteninstabilitäten im Tumorgewebe nachgewiesen werden, daraus ergibt sich ein etwa 25 %iges Risiko, dass tatsächlich ein Lynch-Syndrom bei einer weiteren genetischen Analyse durch Mutationsnachweis diagnostiziert wird.

Frühes Karzinomscreening. Praktisch bedeutet ein nachgewiesenes Lynch-Syndrom eine Screeningempfehlung auf ein Endometriumkarzinom ab dem 30.–35. Lebensjahr. Diese besteht aus einer jährlichen Transvaginalsonografie und einer ambulanten Endometriumbiopsie. Bei abgeschlossener Familienplanung sollte großzügig die Hysterektomie mit Adnexektomie beidseits empfohlen werden.

Amsterdam-Kriterien:

  • mindestens 3 Verwandte mit Kolonkarzinom oder einem HNPCC-assoziierten Karzinom, wobei eine Patientin davon erstgradig verwandt mit den beiden anderen sein muss und eine familiäre adenomatöse Polypose (FAP) ausgeschlossen sein muss
  • mindestens 2 Generationen betroffen
  • Diagnose bei mind. einem Patienten < 50. Lebensjahr

BRCA-Mutation

Die Assoziation zwischen Keimbahnmutationen in BRCA-Genen und dem Risiko für das Endometriumkarzinom ist noch kontrovers. Als praktische Konsequenz einer möglichen Risikoerhöhung bei BRCA-1-Mutationsträgerinnen erwägen die Studienautoren die präventive Hysterektomie, wenn ohnehin bei den Patientinnen die prophylaktische Adnexektomie durchgeführt wird.

 

Symptome und Diagnostik

Symptome

Das Kardinalsymptom des Endometriumkarzinoms ist die Blutung:

  • postmenopausal
  • prä- oder perimenopausale Metro-/Menorrhagie

Tipp für die Praxis: Jede postmenopausale Blutung und die atypische Blutung in der Perimenopause muss histologisch abgeklärt werden. Dabei ist die sonografisch gemessene Endometriumdicke unerheblich.

Es ist bekannt, dass unter Tamoxifen-Einnahme das relative Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms 2- bis 3-fach höher ist und dass sich unter der Medikation sonografische Veränderungen am Endometrium zeigen können, die hauptsächlich in einer Verdickung der Schleimhaut imponieren. Diese alleine rechtfertigen aber keine histologische Abklärung, sondern erst das Vorliegen einer Blutung.

Bei ca. 10 % der Frauen mit postmenopausaler Blutung zeigt sich ein Endometriumkarzinom.

Abdominalsymptome wie Schmerz, Blähungen, Völlegefühl oder Störungen der Blasen- und Darmfunktion sprechen bereits für eine fortgeschrittene Erkrankung.

Diagnostik

Ein Routinescreening bei asymptomatischen Frauen ohne Risikofaktoren wird nicht empfohlen, die Ausnahme bildet das bereits o. g. Lynch-Syndrom. Es hat sich auch keine Verminderung der Mortalität beim Screening von Hochrisikogruppen (Adipositas, Endometriumhyperplasie) gezeigt. Bislang gilt als praktische Empfehlung die Abklärung einer Endometriumdicke von > 5 mm in der Postmenopause.

Bildgebende Maßnahmen alleine sind nicht zielführend, sodass zur Diagnosesicherung von Vorstufen oder eines bereits invasiven Karzinoms die histologische Sicherung durch Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio erfolgen soll.

Die durch Hysteroskopie gesteuerte und gezielte fraktionierte Abrasio ist der Goldstandard bei der Diagnostik des Endometriumkarzinoms.

Endometriumhyperplasie als Vorstufe

Wie bereits oben erwähnt sind Endometriumhyperplasien als Vorläufer des hormonabhängigen Karzinoms (Typ I) zu sehen. Sie werden durch die Abrasio diagnostiziert, anschließend gibt es folgende therapeutische Optionen:

  • Hyperplasie ohne Atypie. Prinzipiell ist ein konservatives Vorgehen möglich, bei prämenopausalen Patientinnen wird eine Gestagentherapie mit hysteroskopischer Kontrolle und erneuter Abrasio empfohlen, bei postmenopausaler Situation ist großzügig die Hysterektomie zu erwägen, da auch in diesen Fällen mit einem Karzinomrisiko von 1–3 % gerechnet werden muss.
  • Hyperplasie mit Atypie. Das Entartungsrisiko beträgt bis zu 30 % und ist damit als hoch anzusehen. Konsequenterweise ist sowohl prä- als auch postmenopausal die Hysterektomie zu empfehlen, bei Kinderwunsch ist nach Risikoabschätzung die konservative Therapie mit Gestagen und engmaschiger (alle 3 Monate) Re-Hysteroskopie/Abrasio vertretbar.

 

Lesen Sie hier den gesamten Beitrag: Die operative Therapie des Endometriumkarzinoms

Aus der Zeitschrift Frauenheilkunde up2date 1/2016

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