• Rechtliche Bedeutung von Leitlinien: Zwiespalt zwischen BGH-Urteil und Patientenrechtegesetz

    Vor Erlass des Patientenrechtegesetzes hatte der Bundesgerichtshof dargelegt, dass der Arzt dem Patienten eine Behandlung nach dem jeweils zu fordernden medizinischen Standard schuldet. (Foto: © Art3D – Fotolia.com)

     

Rechtliche Bedeutung von Leitlinien: Zwiespalt zwischen BGH-Urteil und Patientenrechtegesetz

Vorbemerkung

Der vorliegende Beitrag will den medizinischen Standard und die Auswirkungen von Leitlinien auf den medizinischen Standard erörtern. Vor Erlass des Patientenrechtegesetzes hatte der Bundesgerichtshof dargelegt, dass der Arzt dem Patienten eine Behandlung nach dem jeweils zu fordernden medizinischen Standard schuldet. Dies verlangt, dass der Arzt grundsätzlich diejenigen Maßnahmen ergreifen muss, die von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt aus berufsfachlicher Sicht eines Fachbereichs vorausgesetzt und erwartet werden.1 Entscheidend ist also, ob ein ärztliches Handeln (objektiv) dem medizinischen Standard eines Fachgebiets entsprochen hat.2

 

Arzthaftungsprozess

Mit dem Patientenrechtegesetz wurde der § 630 a BGB (vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag) neu aufgenommen. Danach hat die Behandlung nach den allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist. Der fachliche Standard ist zunächst einmal relevant für die Frage der Arzthaftung. Denn § 630 BGB konkretisiert die Verantwortlichkeit des Arztes nach § 276 Abs. 2 BGB. Dort wird geregelt, dass fahrlässig handelt, wer die im Verkehr erforderliche Sorgfalt außer Acht lässt. Als Maßstab für die im Verkehr erforderliche Sorgfalt eines Arztes gilt der anerkannte fachliche Standard.

 

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Medizinischer Standard begegnet dem Arzt nicht einzig in Arzthaftungsprozessen. Bedeutung gewinnt der medizinische Standard auch in Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist ein Verfahren, mit dem die Behand-lungsweise, die Verordnungsweise, Überweisungen und die Krankenhauseinweisungen eines Vertragsarztes auf Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes geprüft werden. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist ein tragendes Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung. Alle Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen nicht das Maß des Notwendigen übersteigen. Eine Behandlung, die nicht dem medizinischen Standard entspricht, ist unzureichend.

 

Werbung

Schließlich gewinnt der medizinische Standard überdies im Rahmen der ärztlichen Werbung Bedeutung. Im Rahmen von Abmahnungen oder Wettbewerbsprozessen wegen irreführender Werbung geht es unter anderem um die Frage, ob die von einem Arzt oder einer Klinik „beworbenen“ Behandlungen den fachlichen Standard abbilden. Ist dies nicht der Fall, kann dies Anlass dafür sein, den potenziellen Patienten (z. B. Besucher einer Website) auf fachliche Kontroversen hinzuweisen. Geschieht dies nicht, können ärztliche Kollegen, Kammern oder Verbände (insbesondere der Verband Sozialer Wettbewerb) abmahnen.

Der Bundesgerichtshof hat in einem aktuellen Urteil zum Einfluss von Handlungsanweisungen in Leitlinien ärztlicher Fachgremien oder Verbände auf den medizinischen Standard Stellung genommen.3 Vor dem zuvor skizzierten Hintergrund ist die Bedeutung dieser Entscheidung zu verstehen. Sie soll im Folgenden dargestellt und ihre Bedeutung erörtert werden.

 

Hintergrund des Entscheids „Klinik-Kooperation bei Zwillingsgeburt“

Die Klägerin nimmt die Beklagten wegen fehlerhafter ärztlicher Behandlung auf Ersatz materiellen und immateriellen Schadens in Anspruch. Die Mutter der Klägerin wurde am 22. Juni 1995 in der 27. Schwangerschaftswoche wegen vorzeitiger Wehen und einer Zervixinsuffizienz in die Klinik des Krankenhausbetreibers zu 1) aufgenommen. Ihr wurden Bettruhe und wehenhemmende Medikamente (Partusisten) verordnet. Nachdem am 27. Juni 1995 der Muttermund bereits 3 cm geöffnet und die Fruchtblase prolabiert war, unternahmen die Ärzte des Krankenhausbetreibers zu 1) am 28. Juni 1995 den Versuch, den Muttermund operativ zu verschließen. Hierbei kam es zu einer erheblichen Blutung bei der Mutter und zum vorzeitigen Blasensprung, weshalb beschlossen wurde, eine Notsectio durchzuführen. Da es sich um eine Zwillingsschwangerschaft handelte, wurden zwei Neonatologen aus dem Klinikum des Krankenhausbetreibers zu 2) angefordert. Die Neonantologen trafen um 12.50 Uhr ein. Die Klägerin wurde um 12.59 Uhr als 2. Zwillingsmädchen mit einem Gewicht von 920 Gramm und einer Größe von 38 cm geboren. Als sie vom Operationstisch zum Reanimationsplatz getragen wurde, tropfte aus dem sie umhüllenden Tuch Blut. Bei der weiteren Behandlung und Untersuchung wurde ein Einriss der Nabelschnur zwischen dem Körper der Klägerin und der Nabelklemme festgestellt. Es wurde eine 2. Nabelklemme zwischen den Nabel und den Einriss gesetzt und 17 ml Erythrozytenkonzentrat verabreicht. Um 13.45 Uhr wurde die Klägerin in das Klinikum des Krankenhausbetreibers zu 2) [dieses Klinikum hatte die Neonatologen entsandt] transportiert, wo sie insgesamt weitere 25 ml Erythrozytenkonzentrat erhielt. Die Klägerin leidet u. a. an einer spastischen Tetraparese und an einer fokalen Epilepsie.

1BGH, Urteil vom 16.5.2000 – VI ZR 321/98
2BGH, Urteil vom 16.3.1999 – VI ZR 34/98
3BGH, Urteil vom 15.4.2014 – VI ZR 382/12

Das Landgericht hat die Klagen gegen beide Krankenhausbetreiber zunächst abgewiesen. Die Klägerin zog das Urteil weiter vor das Oberlandesgericht. Das Oberlandesgericht entsprach im Wesentlichen der Arzthaftungsklage gegen beide Krankenhausbetreiber. Dieses Urteil des Oberlandesgerichts ist bezüglich des Krankenhausbetreibers zu 2) rechtskräftig und somit unanfechtbar geworden.

Der Krankenhausbetreiber zu 1) zog dagegen das Urteil zunächst einmal vor den BGH. Soweit zum Nachteil des Krankenhausbetreibers zu 1) entschieden wurde, hob der BGH das Urteil auf und verwies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Oberlandesgericht zurück. Nunmehr hieß das Oberlandesgericht die Klage gegen den Krankenhausbetreiber zu 1) nicht mehr gut und wies die Klage ab. Daraufhin zog diesmal die Klägerin den Entscheid vor den Bundesgerichtshof.

 

Aus den Erwägungen des Gerichts

Der Bundesgerichtshof entschied, dass der Klägerin gegen den Krankenhausbetreiber zu 1) keine Schadensersatzansprüche zustehen.

 

Ärzte durften Behandlung übernehmen

Die Klägerin warf den Ärzten des Krankenhausbetreibers zu 1) als Behandlungsfehler vor, dass die Ärzte die Mutter in das von dem Krankenhausbetreiber 1) betriebenene Krankenhaus der Grundversorgung aufgenommen und behandelt hätten. Stattdessen hätten die Ärzte der Mutter die Aufnahme in ein Perinatalzentrum nahe legen müssen.

Die Übernahme der Behandlung der Mutter der Klägerin hätte nur dann als Behandlungsfehler qualifiziert werden können, wenn sie dem im Zeitpunkt der Behandlung bestehenden medizinischen Standard zuwiderlief. Der Standard gibt Auskunft darüber, welches Verhalten von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt in der konkreten Behandlungssituation aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereichs im Zeitpunkt der Behandlung erwartet werden kann. Er repräsentiert den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrung, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat.

Es konnte aufgrund einer umfassenden Würdigung von Sachverständigengutachten nicht festgestellt werden, dass es zum Behandlungszeitpunkt bereits einen medizinischen Standard gegeben hat, der die Verlegung von Risikoschwangeren in ein Perinatalzentrum gefordert hat. Der geburtsmedizinische Sachverständige hat zwar zugestanden, es habe in der Zeit von 1989 bis 1995 einen Diskussionsprozess über die Zentralisierung von Risikogeburten gegeben, der noch nicht zu einem festen Ergebnis geführt habe. Es habe zwar – vor allem von Seiten der Neonatologen – vernünftige Argumente für die Zentralisierung von Risikogeburten gegeben, nicht hingegen eine Evidenz durch Zahlen. Die Fachwelt im hier maßgeblichen Fachbereich der Gynäkologen und geburtshilflichen Ärzte sei im Zeitraum bis 1995 einschließlich noch nicht einheitlich überzeugt gewesen. Dies werde u. a. durch die seitens der DGGG als der maßgeblichen Vertreterin für die Leitlinienbildung im November 1995 veröffentlichten „Mindestanforderungen an prozessuale, strukturelle und organisatorische Voraussetzungen für geburtshilfliche Abteilungen“ belegt. Darin sei eine Empfehlung, Risiko-Schwangerschaften auf keinen Fall in Kliniken der Grundversorgung aufzunehmen, gerade nicht ausgesprochen worden. Ziffer 3.4.2 empfehle die Regionalisierung von Hochrisikofällen vielmehr nur für solche, deren Bewältigung offenbar und voraussehbar die personellen und organisatorischen Möglichkeiten des Krankenhauses übersteige. Auch der Einleitung der „Mindestanforderungen“ – Stand Dezember 2011 – sei zu entnehmen, dass erst viel später das zum Standard geworden sei, was 1995 gefordert worden sei. Denn danach hätten die „Mindestanforderungen“ von 1995 dazu beigetragen, das Niveau der klinischen geburtshilflichen Versorgung zu verbessern, und definierten den heute gebotenen Standard der Versorgung. Die Forderungen im Beschluss des Vorstandes der DGGG von Juni 1991 seien als Vorstufe zu den Leitlinien zu sehen, die sich noch nicht als Standard durchgesetzt hätten, sondern zur Verbesserung des Standards für die Zukunft erhoben worden seien.

Charakter von Leitlinien und Handlungsanweisungen in klinischen Leitfäden / Lehrbüchern
Auf den Vorwurf der Klägerin, die Vorinstanz habe den Charakter von Leitlinien verkannt, wies der BGH darauf hin, dass Leitlinien nicht nur das zusammenfassen, was bereits zuvor medizinischer Standard war. Handlungsanweisungen in Leitlinien ärztlicher Fachgremien oder Verbände dürfen nicht unbesehen mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden. Dies gilt in besonderem Maße für Leitlinien, die erst nach der zu beurteilenden medizinischen Behandlung veröffentlicht worden sind. Leitlinien ersetzen kein Sachverständigengutachten. Zwar können sie im Einzelfall den medizinischen Standard für den Zeitpunkt ihres Erlasses zutreffend beschreiben; sie können aber auch Standards ärztlicher Behandlung fortentwickeln oder ihrerseits veralten, entsprechendes gilt für Handlungsanweisungen in klinischen Leitfäden oder Lehrbüchern. Diese geben nicht stets einen bereits zuvor bestehenden medizinischen Standard wieder.

Im Fachgebiet Gynäkologie und Geburtshilfe ist die „DGGG“ die zuständige Fachgesellschaft
Nach Ansicht des Bundesgerichtshofs war es zulässig, dass die Vorinstanz eben nicht auf die „Leitlinien der Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin“ abgestellt hatte. Es war zwar zuzugeben, dass Ziffer 3 der „Leitlinien der Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin“ darlegt, dass Schwangere mit hohen Risiken über die Möglichkeit und Notwendigkeit einer präpartalen Verlegung aufzuklären sind; dabei sind als Beispiel für eine Hochrisiko-Schwangerschaft insbesondere Wehen vor der 33. Woche aufgeführt.

Die obersten Richter führten jedoch aus, dass die Frage, welches Verhalten von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt in der konkreten Behandlungssituation im Zeitpunkt der Behandlung erwartet werden kann, aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachgebiets und nicht derjenigen anderer Fachbereiche zu beantworten ist.

Vorliegend waren die Ärzte des Krankenhausbetreibers zu 1) im Fachbereich Gynäkologie und Geburtshilfe tätig, nicht aber gerade als Neonatologen. Der Sachverständige legte für den Fachbereich der Gynäkologie und Geburtshilfe dar, dass zum maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht der erforderliche Konsens bestanden habe, dass den Hochrisiko-Schwangeren vor der Geburt die Aufnahme in einem Perinatalzentrum nahezulegen war bzw. sie in ein solches Zentrum zu verlegen waren.
Ausreichende personelle und apparative Möglichkeiten zur Betreuung von Risikogeburten
Die Organisation in der Klinik war in personeller und apparativer Hinsicht ausreichend. Es genügte, dass die Möglichkeit bestand, das Geburtshelferteam rechtzeitig durch das Hinzuziehen von Neonatologen zu verstärken. Ein Behandlungsfehler im weiteren Sinne (Organisationsfehler) ergab sich auch nicht unter Zugrundelegung der Arbeitshypothese, dass die getroffenen ärztlichen und organisatorischen Maßnahmen den Standard einer Einrichtung der Maximalversorgung zu erfüllen hätten, um den speziellen Risiken des Geburtsfalles Rechnung zu tragen. Die entsprechenden Maßnahmen wurden durch den Krankenhausbetreiber zu 1) bzw. die agierenden Ärzte durchgeführt.

 

Kein grober Behandlungsfehler bei Verletzung der Nabelschnur

Die Beurteilung, ob ein Behandlungsfehler als grob oder nicht grob einzustufen ist, ist eine juristische Wertung, die dem Tatrichter und nicht dem Sachverständigen obliegt. Der Sachverständige hat das nach dem Setzen der Nabelklemme liegende Behandlungsgeschehen im Grenzbereich zwischen Verwirklichung behandlungsspezifischer Risiken und einem Behandlungsfehler angesiedelt. Dies war Anlass für die Vorinstanz, nicht von einem groben Behandlungsfehler auszugehen.

 

Resümee

Als Leitsatz und in den Entscheidungsgründen hat der Bundesgerichtshof herausgegeben: „Handlungsanweisungen in Leitlinien ärztlicher Fachgremien oder Verbände dürfen nicht unbesehen mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden. Dies gilt in besonderem Maße für Leitlinien, die erst nach der zu beurteilenden medizinischen Behandlung veröffentlicht worden sind. Leitlinien ersetzen kein Sachverständigengutachten. Zwar können sie im Einzelfall den medizinischen Standard für den Zeitpunkt ihres Erlasses zutreffend beschreiben; sie können aber auch Standards ärztlicher Behandlung fortentwickeln oder ihrerseits veralten.“

 

Damit ergibt sich für den Arzt bzw. die Klinik folgende Checkliste:

Welche Fachgesellschaft ist zuständig?

Handelt es sich bei den Darlegungen der Fachgesellschaft um eine Vorstufe zu Leitlinien mit Empfehlungscharakter, die der Verbesserung des Standards für die Zukunft dienen, oder um den medizinischen Standard selbst?

Ab welchem Zeitpunkt sind die Leitlinien maßgeblich?

 

Bedeutung von Leitlinien nach dem Patientenrechtegesetz

Der Leitsatz darf vor dem Hintergrund des Patientenrechtegesetzes nicht vorbehaltlos übernommen werden. Zum einen betrifft diese Entscheidung einen Arzthaftungsprozess, dessen Behandlung vor dem Erlass des Patientenrechtegesetzes stattgefunden hat. Dies hat insofern Auswirkungen, als dass sich die Ausführungen des Bundesgerichtshofs auf Arzthaf-tungsprozesse vor dem Patientenrechtegesetz beschränken können. Für eine Geltung der Erwägungen des Bundesgerichtshofs für die Zeit vor dem Erlass des Patientenrechtegesetzes spricht, dass der Bundesgerichtshof eine Gleichsetzung von Leitlinien mit dem medizinischen Standard nicht „unbesehen“, d. h. ohne vorausgehende Prüfung, zulässt. Dagegen hat der Gesetzgeber mit dem Erlass des Patientenrechtegesetzes seinen Willen in der Gesetzesbegründung zum Ausdruck gebracht, dass für den medizinischen Standard regelmäßig Leitlinien, die von wissenschaftlichen Fachgesellschaften vorgegeben werden, maßgeblich sind. Die vom BGH ausgesprochene Einschränkung hat der Gesetzgeber also im erlassenen Patientenrechtegesetz so nicht vorgesehen. Aus diesem Grunde muss aus rechtsanwaltlicher Sicht an dieser Stelle zur Vorsicht geraten werden.

In Einklang zu bringen wäre der Leitsatz des Bundesgerichtshofs dagegen mit der Motion des Gesetzgebers, wenn sich die Prüfung der Leitlinien auf die in dem Urteil behandelten Fragen beschränken würde: Ab wann beanspruchen die Leitlinien Gültigkeit? Für welche Fachgruppe gelten die Leitlinien?

 

Organisationsfehler

Der Fall bietet darüber hinaus Anlass, Ärzte und Kliniken aus anwaltlicher Sicht darauf hinzuweisen, eine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende Organisation vorzuhalten. Bei Organisationsfehlern handelt es sich um „Behandlungsfehler im weiteren Sinne“. Es geht bei Organisationsfehlern – vereinfacht ausgedrückt – um die Haftung für die nicht ausreichende Organisation einer Klinik oder einer Arztpraxis. Organisationsfehler können zivilrechtlich zur Arzthaftung führen und strafrechtlich einen Fahrlässigkeitsvorwurf (fahrlässige Körperverletzung, § 229 StGB; fahrlässige Tötung, § 222 StGB) bzw. einen Unterlassungsvor-wurf ausfüllen. In der Rechtsprechung und der Rechtslehre sind mittlerweile vermehrt Tendenzen festzustellen, Ärzte und Kliniken über Organisationsfehler haftbar zu machen. Dies versuchen sich Patienten nutzbar zu machen: In dem Urteil versuchte die Klägerin mit zahlreichen Organisationsfehlern durchzudringen. Daher sollte ein Risikomanagement vorgehalten werden. Dies kann bedeuten, dass Arztpraxen und Kliniken für das Personal z. B. Auditings, juristische Schulungen (z. B. zu neueren rechtlichen Entwicklungen im Medizinbereich) durchführen lassen. Dies sind Compliance-Instrumente, die aus dem Strafrecht bekannt und zumindest zur Strafmilderung anerkannt sind. Abschließend soll darauf hingewiesen werden, dass im Strafrecht eine Unternehmenshaftung angedacht ist, die auch Kliniken und z. B. Gemeinschafspraxen betreffen kann, um bisherige Strafrechtslücken zu füllen.

 

Wirtschaftlichkeitsprüfung und Wettbewerbsrecht

Wem im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung der Vorwurf begegnet gegen medizinischen Standard verstoßen und somit eine nicht ausreichende Leistung erbracht zu haben, sollte im Anschluss an dieses Urteil prüfen, auf welchen Standard sich der prüfende Ausschuss stützt. Ebenso empfiehlt sich dies bei einer Reaktion auf eine Abmahnung wegen unzulässiger Werbung.

Rechtsanwalt Tim Oehler, Osnabrück
advokatur@gmx.de

Aus: GebFra 10/14

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