• Schwangere Frau-Thieme

    Die Rate an Zwillingsschwangerschaften nimmt vor dem Hintergrund immer häufiger eingesetzter reproduktionsmedizinischer Verfahren stetig zu.

     

Vaginale Entbindung bei Zwillingsschwangerschaft

Hintergrund: Die Rate an Zwillingsschwangerschaften nimmt zu, auch vor dem Hintergrund immer häufiger eingesetzter reproduktionsmedizinischer Verfahren. Dabei geht die Geburt von Zwillingen mit einer höheren perinatalen Morbidität und Mortalität einher als die bei Einlingsschwangerschaften. In der Regel gilt daher, dass Zwillinge mittels geplanter Sectio caesarea entbunden werden – aber ist das tatsächlich sinnvoll? Aussagekräftige Studien dazu fehlten bislang, die Gruppe um Jon Barrett legt aktuelle Daten vor.

N Engl J Med 2013; 369: 1295–1305

 

Methoden: Die randomisierte, prospektive „Twin Birth Study“ hat in 106 Zentren in 25 Ländern zwischen Dezember 2003 und April 2011 insgesamt 2804 mit Zwillingen schwangere Frauen zwischen 32 + 0 und 38 + 6 SSW aufgenommen. Das 1. Kind musste sich in Schädellage befinden, nicht deutlich größer sein als das 2. Kind und das geschätzte Geburtsgewicht zwischen 1500 und 4000 g liegen. Monoamniotische Zwillinge waren ausgeschlossen. Die Studienteilnehmerinnen wurden nach dem Zufallsprinzip einer geplanten Sectio oder einer geplanten vaginalen Geburt, beide zwischen SSW 37 + 5 und 38 + 6, zugewiesen. Als primärer Endpunkt wurde ein Kompositum aus schwerer perinataler Morbidität und Mortalität beurteilt, dazu gehörten u. a. auch Geburtsverletzungen wie Frakturen, Nerven- und Rückenmarkläsionen. Außerdem wurden mütterliche Morbidität und Mortalität ausgewertet.

 

Ergebnisse: Für die Auswertung standen die Daten von 1392 Frauen mit geplanter Sectio und von 1392 Frauen mit geplanter vaginaler Entbindung zur Verfügung. Dabei wurde in der Sectio-Gruppe deutlich häufiger das geplante Verfahren umgesetzt (bei 89,9 % für beide Kinder) als in der Gruppe mit vaginaler Geburt: Hier entbanden 56,2 % der Frauen beide Kinder wie vorgesehen, bei 4,2 % wurde eines der Kinder und bei 39,6 % beide Kinder mittels Kaiserschnitt entbunden.

Die Häufigkeit des Auftretens des primären Endpunkts war zwischen den beiden Gruppen gleich verteilt, mit 2,2 % (geplante Sectio) vs. 1,9 % (geplante vaginale Entbindung). Auch bei Stratifizierung nach Parität und Gestationsalter änderte sich das nicht. Bei den Müttern kam es bei 7,3 % (Sectio) bzw. 8,5 % (vaginale Entbindung) zu einem schwerwiegenden Ereignis – ebenfalls ein statistisch nicht signifikanter Unterschied. Subgruppenanalysen zeigten ein höheres Risiko für das Eintreten eines primären Endpunktes beim 2. gegenüber dem 1. Zwilling, das wurde aber durch die Art der Entbindung nicht beeinflusst. Die Daten zu geplanten sekundären Endpunkten (Tod oder neurologische Entwicklungsstörungen der Kinder bis zum 2. Lebensjahr und Kontinenzprobleme der Mütter bis zum 2. Jahr post partum) werden gesondert veröffentlicht.

 

Folgerung: Bei Zwillingsschwangerschaften vermindert die geplante Schnittentbindung weder bei der Mutter noch beim Kind grundsätzlich die Komplikationsrate, folgern die Autoren. Allerdings muss man berücksichtigen, so die Mediziner weiter, dass auch bei geplanter vaginaler Geburt eine Notfallsectio innerhalb von 30 min jederzeit möglich war – wenn diese Voraussetzung nicht gegeben gewesen wäre, hätte das Ergebnis anders aussehen können.

 

Kommentar

N Engl J Med 2013; 369: 1365–1366

 

Michael Greene vom „Massachusetts General Hospital“ würdigt in seinem Kommentar zunächst die riesigen logistischen Anstrengungen, die mit der Durchführung dieser Studie verbunden waren – die Randomisierung hatte über 7,5 Jahre in Anspruch genommen. Damit stehen aber auch, nachdem bislang im Wesentlichen Beobachtungsstudien zu Zwillingsschwangerschaften vorlagen, erstmals belastbarere Daten zur Verfügung, die einen Vergleich zweier Entbindungsmethoden erlauben. Wie sieht nun die Konsequenz für die Praxis aus, wenn vaginale und Schnittentbindung anscheinend keinen Unterschied für Mutter und Kind machen? Nun, so Greene weiter – das gilt nicht für alle Zwillingsschwangerschaften und nicht für alle klinischen Settings. Immerhin wurden gut 40 % der Kinder, die für eine vaginale Geburt vorgesehen waren, dann doch mittels Sectio entbunden. Die Möglichkeit dazu muss also vorhanden sein. In diesem Fall aber scheint die Entscheidung, zunächst eine vaginale Geburt zu versuchen, auch bei Zwillingen durchaus vertretbar.

 

Dr. Elke Ruchalla, Trossingen

Aus: GebFra 02/14

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