Interdisziplinäre Betreuung von Schwangeren mit schweren internistischen Vorerkrankungen

Schwangere mit schwerwiegenden internistischen Vorerkrankungen stellen eine Risikogruppe von zunehmender Größe dar, die einer engen interdisziplinären Betreuung bedarf. Der Beitrag vermittelt die wichtigsten Hintergründe für die häufigsten Erkrankungen und erklärt anhand des Vorgehens am St. Joseph Krankenhaus in Berlin, wie eine abgestimmte Beratung und Behandlung umgesetzt werden kann.

Hebammen tragen durch die emotionale Entlastung und fachliche Unterstützung der Schwangeren wesentlich dazu bei, Schwangerschaftsverlauf und Geburt positiv zu gestalten.

Hintergrund

Bedingt durch demografische Veränderungen betreuen wir immer öfter schwangere Frauen, deren vorbestehende Erkrankungen in der Schwangerschaft mit besonderen Risiken für Mutter und Kind einhergehen können. Laut Perinatalerhebung 2017 beträgt das Durchschnittsalter der Schwangeren in Deutschland aktuell 30 Jahre. Mit steigendem Alter erhöht sich die Wahrscheinlichkeit chronischer Erkrankungen, etwa Nieren- und Autoimmunerkrankungen oder Hypertonus (Bluthochdruck). Die Prävalenz von Frauen im reproduktiven Alter mit einer chronischen Grunderkrankung wird auf bis zu 25 % geschätzt. Ein weiterer Aspekt ist, dass Fortschritte in der Therapie schwerwiegender Erkrankungen des Kindesalters dazu führen, dass mehr Mädchen das Reproduktionsalter erreichen. Hinzu kommt, dass fast 40 % der Schwangeren übergewichtig oder adipös sind.

Vorbestehende Erkrankungen haben negative Auswirkung auf die Schwangerschaft und erhöhen die mütterliche Morbidität und Mortalität. Das erklärt u. a. die altersabhängige Rate der Müttersterblichkeit.

Erkrankungen mit Relevanz für die Schwangerschaft

Diabetes
Circa 1 % der Schwangeren in Deutschland gehen mit einem bekannten Diabetes in die Schwangerschaft. Dazu kommen die Frauen, bei denen der Diabetes durch die Vorsorgeuntersuchungen erst in der Schwangerschaft entdeckt wird, typischerweise Typ 2 Diabetes. Diese werden oft fälschlich als Gestationsdiabetes klassifiziert und als solches in der Perinatalerhebung dokumentiert.

Diabetes ist ein klassisches Beispiel dafür, dass zur optimalen Betreuung der schwangeren Frau zwei, wenn nicht sogar mehr Fachgruppen benötigt werden. Es ist seit langem etabliert, dass die diabetologische Betreuung eng gekoppelt sein sollte an das Feedback der geburtshilflichen Betreuer. Eine erfolgreiche Stoffwechseloptimierung z. B. bei ultrasonografischem Verdacht auf Entstehung einer diabetischen Fetopathie ist nur bei enger Kooperation / Kommunikation von Diabetologe und Gynäkologe möglich. Auch das Risiko für Präeklampsie und Frühgeburt steigt mit unzureichender Stoffwechseleinstellung.

Die diabetische Retinopathie und Nephropathie – in der Schwangerschaft entstehend oder vorbestehend mit und ohne Progredienz – erfordert die zusätzliche Einbeziehung von Augenärzten und Nephrologen sowie eine enge Abstimmung der Betreuung unter Berücksichtigung der spezifischen Risiken. Ohne einen koordinierenden Ansprechpartner, der Sorge dafür trägt, dass die erforderlichen Kontrollen von allen Seiten durchgeführt werden, und der die Befunde bündelt, obliegt dies primär der Schwangeren, die damit oft überfordert ist. Idealerweise ist dieser Ansprechpartner an der Geburtsklinik angesiedelt, wo die Frau ihr Kind gebären möchte.

Merke
Präpartal sollten bei Schwangeren mit Diabetes noch die Stillberaterinnen ins Boot geholt werden, um mit einer vorbereitenden Beratung und der Schulung zur Kolostrumgewinnung den Stillanfang und die Stilldauer zu fördern.

In Bereich Diabetes gab es bereits 1998 erste gemeinsame Leitlinien zur Betreuung von Schwangeren mit Diabetes – zu einer Zeit, als das Verfassen von Leitlinien allgemein noch in den Kinderschuhen steckte. Die aktuelle Leitlinie zum Gestationsdiabetes findet sich bei der AWMF. Die Leitlinien zur Betreuung von diabetischen Schwangeren (Typ 1 und 2) stehen zur Überarbeitung an. Die bis Ende 2019 gültige Version findet sich bei der AWMF.

Adipositas
Adipositas ist eine neue Herausforderung in der Geburtshilfe geworden. Laut Perinatalerhebung waren 2017 14,6 % der Schwangeren adipös, d. h. sie hatten einen Body-Mass-Index von ≥ 30 kg / m2. Die Tendenz ist steigend. Die Frauen gehen auch nicht selten bereits mit Co-Morbiditäten wie Hypertonus, Hyperlipidämie und Insulinresistenz in die Schwangerschaft, was bereits bei der Schwangerschaftsplanung und -vorbereitung berücksichtigt werden sollte.

Vor allem in ausgeprägter Form kann Adipositas Schwangerschaftskomplikationen wie Hypertonus, Infektionen mit Frühgeburt, Schwangerschaftsdiabetes oder eine erschwerte Geburt und postpartale Atonie sowie Wundheilungsstörungen begünstigen.

Hatten Schwangere eine bariatrische Operation, benötigen sie wegen der verringerten Aufnahme von Nährstoffen, Spurenelementen und Vitaminen ebenfalls eine spezielle Betreuung, um sicherzustellen, dass das Ungeborene ausreichend versorgt wird. Bei diesen Operationen erfolgt entweder eine Verkleinerung des Magens entlang der großen Kurvatur (Schlauchmagen) oder es wird ein kleiner Restmagen direkt mit einer Dünndarmschlinge verbunden unter Umgehung des Duodenums (RY-Bypass). Insbesondere beim Bypass kommt es zur Malabsorption.

Die Auswirkungen von Adipositas werden als so relevant eingeschätzt, dass von der Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AG G) der DGGG eine S3 Leitlinie initiiert wurde, die voraussichtlich im Sommer 2019 veröffentlicht wird.

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Aus der Zeitschrift: Die Hebamme 02/2019