Leitlinien – vom lästigen Übel zur Sensation

Die Kaiserschnittraten in Deutschland stagnieren – allerdings auf einem hohen Niveau. Gleichzeitig werden die Diskussionen um Kaiserschnitte und vaginale Geburten immer lauter. Doch die Regelungen in den existierenden S1-Leitlinien sind weniger eine Hilfe, sondern vielmehr Handlungsempfehlungen, die enormen Interpretationsspielraum zulassen. Das Bundesministerium für Gesundheit hat diese Problematik erkannt und fördert die Entwicklung gleich zweier Leitlinien auf höchstem Entwicklungsniveau.

Wie hoch ist zu hoch? Die optimale Kaiserschnittrate beschäftigt uns nicht nur hierzulande, sondern wird auch international thematisiert. 2010 lag Deutschland im europäischen Vergleich mit seinen Kaiserschnittraten im oberen Drittel. Zypern führte die Liste mit 52,2 % deutlich vor Italien (38,0 %), Rumänien (36,9 %) und Portugal (36,3 %) an, während die Niederlande (17,0 %) sowie nahezu alle skandinavischen Länder unter 20 % lagen. Wenngleich die Kaiserschnittraten in Deutschland seit dem Jahr 2011 nicht mehr steigen, befinden sie sich mit einer Rate von insgesamt 32,2 % dennoch auf einem hohen Niveau.

Morbidität und Mortalität

Nicht jede Ärztin/jeder Arzt oder Hebamme empfindet die derzeitigen Raten zu hoch und fordert gleichsam den Beweis, dass eine hohe Kaiserschnittrate mit einer höheren Rate mütterlicher wie kindlicher Morbidität und Mortalität einhergeht. Diese Ärztinnen und Hebammen bewerten den Kaiserschnitt als Geburtsmodus, der im Zuge des Selbstbestimmungsrechtes der Frau frei wählbar sein sollte.

Den Beweis, dass eine hohe Kaiserschnittrate tatsächlich auch die mütterlichen und kindlichen Morbiditäts- und Mortalitätsraten erhöht, muss man derzeit weitestgehend schuldig bleiben. Bislang gibt es nur wenige Studien, die sich mit diesem Aspekt beschäftigen. Überwiegend handelt es sich dabei um retrospektive Datenanalysen, die je nach Auswertungsstrategien nur sehr bedingt die Formulierung eines Kausalzusammenhangs zulassen. Nachweisen lassen sich lediglich statistische Zusammenhänge wie eine erhöhte Rate an Asthma oder Diabetes bei Kindern, die durch einen Kaiserschnitt ohne vorherige Wehentätigkeit geboren wurden. Als gesichert darf die Erkenntnis gelten, dass eine Sectiorate über 15 % keinen Einfluss auf die mütterliche und neonatale Mortalität hat. Die mangelnden Beweise dürfen jedoch nicht dazu führen, die hohen Kaiserschnittraten zu ignorieren. Vielmehr müssen sie die Bestrebung, die Raten zu senken, noch bestärken. Denn eine für mindestens zwei Menschen bedeutsame Intervention durchzuführen – ohne medizinische Notwendigkeit, dafür aber mit der Unkenntnis über mittel- und langfristige Folgen – ist streng genommen unethisch.

Gründe für einen Kaiserschnitt

Oftmals wird das Alter der Frauen als eine Ursache der hohen Kaiserschnittraten angeführt. 2015 lag dieses bei der Geburt des 1. Kindes bei durchschnittlich 29,6 Jahren. Die Unterschiede in den Raten sowohl auf Landesebene als auch auf Kreisebene zeigen allerdings, dass nicht allein das höhere Alter der Mutter für die Kaiserschnittraten verantwortlich gemacht werden kann. 2014 erwies sich beispielsweise das Saarland mit einer Rate von 40,2 % bei einem mütterlichen Durchschnittsalter von 29,1 Jahren bei der Geburt des 1. Kindes als das Bundesland mit der höchsten Kaiserschnittrate im Gegensatz zu Sachsen, das mit 24,2 % die geringste Kaiserschnittrate bei einem mütterlichen Durchschnittsalter von 28,9 Jahren bei der Geburt des 1. Kindes aufweist. Auf Kreisebene (Wohnort der Mutter) sind die Unterschiede noch eindrucksvoller und reichen von 17 % in Dresden bis 51 % im Kreis Landau.

Die Ursachen für diese Unterschiede bleiben unklar. Möglicherweise liegen sie in der Philosophie eines Krankenhauses oder in der Person der jeweils diensthabenden Ärztin bzw. des diensthabenden Arztes begründet. DeMott und Sandmire führen an, dass sich innerhalb einer geburtshilflichen Einrichtung die Kaiserschnittraten je nach diensthabender Ärztin/diensthabendem Arzt deutlich unterscheiden. Kalish und McCullough bestätigen dies und stellen zudem fest, dass das Alter, die Art der Spezialisierung sowie die Tätigkeit in Vollzeit der Ärztinnen und Ärzte einen größeren Einfluss auf die Kaiserschnittrate zu haben scheinen als die individuellen Voraussetzungen der Schwangeren. Auch das Geschlecht der behandelnden Person spielt in der Wahl des Geburtsmodus eine Rolle. Neben diesen personalen Faktoren zeigt sich außerdem, dass der Wochentag sowie die Tageszeit an sich mit der Rate der sekundären Kaiserschnitte in Zusammenhang stehen. Es sind also eine Reihe von Faktoren zu identifizieren, die den Kaiserschnitt als Geburtsmodus außerhalb jeglicher medizinischer Notwendigkeit zu begünstigen scheinen.

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Aus der Zeitschrift Die Hebamme 01/2017