• Patientenakte: Das gehört rein! © Fotolia/Rene Wechsler

    In der Naturheilpraxis müssen bestimmte Daten über den Patienten und dessen Behandlung dokumentiert und damit festgehalten werden.

     

Patientenakte: Das gehört rein!

Was Sie dokumentieren müssen

  • Name des Patienten
  • Datum des Besuchs (Uhrzeit, wenn relevant)
  • genaue Anamnese
  • bereits bestehende Medikation
  • Beschwerden
  • Ursache und Ausmaß der Erkrankung, Befund
  • Verdachtsdiagnose(n)
  • durch Fremdbefunde gesicherte Diagnose(n)
  • welche Ärzte (Fachrichtung) vor oder parallel untersucht/behandelt haben
  • welche ärztlichen Maßnahmen geplant sind (z.B. Gastroskopie in einer Woche)
  • die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (z.B. Diagnoseuntersuchungen, Funktionsbefunde, Medikation)
  • Ergebnisse der Behandlung
  • Zwischenfälle
  • Abweichungen von einer Standardbehandlung, Besonderheiten im Behandlungsablauf
  • Laborbefunde
  • Verordnungen mit Präparatenamen
  • Art, Dosis und Datum der Applikation
  • Wiedereinbestellungen, v.a. wenn eine Nachuntersuchung angeraten wurde z.B. "Urinkontrolle in einer Woche (z.Zt. Menses Tag 5)"
  • Warnhinweise an den Patienten (Es sollte z.B. vermerkt sein, wenn ein Patient einen Rat in Bezug auf die ärztliche Versorgung erhalten hat und er dann wissentlich davon abweicht.)
  • Hinweise für Anweisungen an den Patienten, z.B. Selbstmessungen und deren Protokollierung (Blutdruck, Peak-Flow, Gewichtsverlauf, Urin-pH-Wert-Messungen)
  • Aufklärung bzw. der Verzicht auf eine Aufklärung durch den Patienten

Quelle: S. Kämper: Praxishandbuch für Heilpraktiker. Abrechnung, Praxisführung, Recht und Hygiene. Stuttgart. Haug Verlag. 2010. S. 169-170

 

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