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In der Naturheilpraxis müssen bestimmte Daten über den Patienten und dessen Behandlung dokumentiert und damit festgehalten werden.
Patientenakte: Das gehört rein!
Was Sie dokumentieren müssen
- Name des Patienten
- Datum des Besuchs (Uhrzeit, wenn relevant)
- genaue Anamnese
- bereits bestehende Medikation
- Beschwerden
- Ursache und Ausmaß der Erkrankung, Befund
- Verdachtsdiagnose(n)
- durch Fremdbefunde gesicherte Diagnose(n)
- welche Ärzte (Fachrichtung) vor oder parallel untersucht/behandelt haben
- welche ärztlichen Maßnahmen geplant sind (z.B. Gastroskopie in einer Woche)
- die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (z.B. Diagnoseuntersuchungen, Funktionsbefunde, Medikation)
- Ergebnisse der Behandlung
- Zwischenfälle
- Abweichungen von einer Standardbehandlung, Besonderheiten im Behandlungsablauf
- Laborbefunde
- Verordnungen mit Präparatenamen
- Art, Dosis und Datum der Applikation
- Wiedereinbestellungen, v.a. wenn eine Nachuntersuchung angeraten wurde z.B. "Urinkontrolle in einer Woche (z.Zt. Menses Tag 5)"
- Warnhinweise an den Patienten (Es sollte z.B. vermerkt sein, wenn ein Patient einen Rat in Bezug auf die ärztliche Versorgung erhalten hat und er dann wissentlich davon abweicht.)
- Hinweise für Anweisungen an den Patienten, z.B. Selbstmessungen und deren Protokollierung (Blutdruck, Peak-Flow, Gewichtsverlauf, Urin-pH-Wert-Messungen)
- Aufklärung bzw. der Verzicht auf eine Aufklärung durch den Patienten
